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外科患者营养支持护理实用指南

外科患者的营养状况直接关系到手术的成败、术后恢复的速度以及并发症的发生率。有效的营养支持能够增强患者的免疫力，促进组织修复，缩短住院时间，是外科临床护理中不可或缺的重要环节。本指南旨在为外科护理同仁提供一套系统、实用的营养支持护理思路与操作要点，以期更好地服务于患者。

一、营养风险筛查与评估：营养支持的基石

营养支持的首要步骤是准确识别存在营养风险或已经发生营养不良的患者。这并非一次性的工作，而应贯穿于患者入院至出院的整个治疗过程。

（一）筛查时机与对象

所有外科住院患者均应在入院24小时内完成初步营养风险筛查。对于存在慢性疾病、重大手术、创伤、感染等高风险因素的患者，应进行更频繁的动态评估。

（二）常用筛查工具

推荐使用经过验证的标准化工具，如NRS2002（营养风险筛查2002），其操作简便，能有效预测营养风险与不良临床结局的相关性。该工具主要包含疾病严重程度、营养状态受损程度以及年龄因素（≥70岁加1分）三个方面。

（三）全面营养评估

对于筛查出存在营养风险的患者，需进一步进行全面营养评估。内容包括：

*膳食调查：了解患者近期进食情况、食物偏好与禁忌。

*人体测量：身高、体重、体重指数（BMI）、三头肌皮褶厚度、上臂围等，动态监测体重变化尤为重要。

*实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等，注意结合临床情况解读，避免单纯依赖某一项指标。

*临床症状与体征：如有无消瘦、水肿、贫血、皮肤黏膜改变、肌力下降等。

二、营养支持的时机与原则：把握“黄金期”

外科患者的营养支持应尽早启动，避免“等待观望”导致营养不良加重。

（一）支持时机

*对于术前已存在营养不良或高营养风险的患者，应在手术前进行5-7天的营养支持，改善营养状况。

*术后患者，若预计7天内无法经口摄入足够营养（约60%目标热量），或术后10天至14天仍无法恢复正常饮食者，应及时给予营养支持。

*对于严重创伤、感染等应激状态下的患者，早期（24-48小时内，血流动力学稳定后）启动肠内营养有助于维持肠黏膜屏障功能，降低感染风险。

（二）支持原则

*优先选择肠内营养（EN）：“当肠道有功能且能安全使用时，首选肠内营养”是营养支持的金标准。肠内营养符合生理，有助于维护肠道黏膜结构与功能，减少并发症。

*肠外营养（PN）的适应证：当肠内营养无法实施、不耐受或摄入不足时，应考虑肠外营养。例如，肠梗阻、肠瘘、严重消化道出血、短肠综合征早期等。

*个体化原则：根据患者的年龄、基础疾病、手术类型、代谢状态、胃肠道功能等，制定个体化的营养支持方案。

*循序渐进原则：无论是肠内还是肠外营养，均应从低剂量、低浓度开始，逐渐增加至目标需要量，密切观察患者耐受情况。

*能量与蛋白质目标：一般情况下，非肥胖患者的能量需求为25-30kcal/kg/d，蛋白质需求为1.2-2.0g/kg/d。对于高代谢状态（如严重感染、大面积烧伤）患者，能量与蛋白质需求可能更高，需结合临床实际调整。

三、肠内营养支持的护理：细节决定成败

肠内营养是外科患者营养支持的首选途径，其护理质量直接影响营养支持的效果与安全性。

（一）喂养途径的选择与护理

*口服营养补充（ONS）：适用于经口进食量不足但胃肠道功能基本正常的患者。指导患者少量多餐，选择合适的营养制剂（如蛋白粉、营养粉、营养液等），注意口感与温度。

*管饲喂养：适用于无法经口进食或经口进食不足的患者。

*鼻胃管/鼻肠管：短期（4周）管饲的首选。置入后需确认导管位置（X线确认是金标准，床边可辅助观察胃液颜色、pH值测定等）。妥善固定，防止脱出、移位。每日评估导管必要性，尽早拔管。

*胃造瘘管/空肠造瘘管：适用于长期（4周）管饲或不耐受鼻肠管的患者。护理重点包括造瘘口周围皮肤的清洁与保护，防止感染、渗漏。

（二）营养液的选择

根据患者的疾病特点、胃肠道功能状态选择合适的营养液，如标准型、高蛋白型、短肽型、膳食纤维型等。制剂的选择应由医疗团队共同决策。

（三）输注护理

*输注方式：可采用间歇推注、间歇滴注或持续滴注。持续滴注更适合危重患者或对容量耐受性差的患者。

*输注速度与浓度：起始速度宜慢（如20-30ml/h），浓度宜低，根据患者耐受情况逐渐增加。使用肠内营养泵可精确控制输注速度。

*营养液温度：以接近体温（37-40℃）为宜，避免过冷或过热刺激胃肠道。可使用加温器，但需注意防止局部过热导致营养液变质或烫伤肠道。

*管道维护：每次输注前后、输注过程中每4-6小时，以及给药前后，均需用温开水或生理盐水冲洗管道，防止堵塞。

*体位管理：对于鼻胃管喂养或胃动力障碍的患者，抬高床头30°