静脉内平滑肌瘤病一例病例讨论.docx

研究报告

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静脉内平滑肌瘤病一例病例讨论

一、病例介绍

1.患者基本信息

(1)患者女性，45岁，已婚，汉族，住址为我国东部沿海地区。患者于1年前无明显诱因出现下腹部坠胀感，起初未予重视，但随着时间的推移，症状逐渐加重，并伴有月经量增多、经期延长。患者于当地医院就诊，初步诊断为子宫肌瘤，但未接受手术治疗。

(2)患者既往体健，无特殊病史。月经史：14岁月经初潮，周期规律，经量中等，无痛经史。婚育史：结婚10年，育有一子，剖宫产，孕期及分娩过程顺利。家族史：父母健在，家族中无类似病史。

(3)患者自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠质量尚可，体重无明显变化。患者遵医嘱进行药物治疗，但症状改善不明显。近期，患者为进一步明确诊断，来到我院就诊。在详细询问病史、体格检查及辅助检查后，初步诊断为静脉内平滑肌瘤病。

2.主诉与现病史

(1)患者1年前无明显诱因出现下腹部坠胀感，起初症状较轻，未引起重视。随着时间推移，患者自觉症状逐渐加重，主要表现为下腹部持续性的坠胀不适，尤其在站立或行走时更为明显。此外，患者还出现月经量增多、经期延长的情况，与以往相比，月经周期缩短，经期由原来的5天延长至7天左右。

(2)患者在当地医院就诊，经妇科检查和B超检查，初步诊断为子宫肌瘤。患者曾接受过药物治疗，但效果不佳，症状并未得到明显改善。患者服用过米非司酮、甲地孕酮等药物，期间有轻微的恶心、呕吐等副作用，但未持续。在用药期间，患者未观察到明显的月经周期改变。

(3)近期，患者因症状加重，为进一步明确诊断和治疗方案，来到我院就诊。患者自述近期下腹部坠胀感明显，夜间休息时尤为明显，影响睡眠质量。同时，患者自觉腰背部有轻微酸痛，有时伴有头晕、乏力等症状。患者自发病以来，饮食、睡眠及大小便等生活作息基本正常，体重无明显变化。

3.既往史与个人史

(1)患者既往体健，无特殊病史。自述自出生以来，除偶有轻微感冒外，未患过其他疾病。患者出生时体重为3.5公斤，生长发育过程顺利，身高、体重均达到正常范围。患者童年时期，曾因一次食物中毒出现呕吐、腹泻等症状，经治疗后恢复。患者童年时期，因一次意外摔倒，造成右肘部骨折，经手术治疗，恢复良好。青春期时期，患者月经初潮，月经周期规律，经量中等，无痛经史。结婚后，患者及配偶均未患过性传播疾病。

(2)患者个人史方面，患者出生并成长于我国东部沿海地区，居住环境较为优越。患者自幼生活在和睦的家庭环境中，父母均为工人，家庭经济条件一般。患者童年时期，受家庭影响，养成了良好的生活习惯，如按时作息、饮食均衡、注重个人卫生等。患者成年后，曾从事过办公室工作，工作环境相对封闭，但空气质量较好。患者业余时间喜欢阅读、听音乐、参加户外活动，如散步、慢跑等。患者配偶工作稳定，家庭氛围和谐，夫妻关系良好。

(3)患者家族史方面，父母健在，家族中无遗传性疾病史。母亲于50岁时患乳腺癌，经手术和化疗治疗后，病情得到控制。患者祖父于60岁时因肺癌去世，祖母于70岁时因心脏病去世。患者兄弟姐妹5人，均无特殊病史。患者配偶父母均健在，家族中无重大疾病史。患者本人及其家族成员均无吸烟、饮酒等不良生活习惯。患者自述，家族中无类似静脉内平滑肌瘤病的病例。

二、体格检查

1.全身状况

(1)患者全身状况良好，精神状态积极，面色红润，皮肤弹性好。身高165cm，体重60kg，体重指数（BMI）为22.04，属于正常范围。患者站立时，姿势端正，无异常弯曲。患者面色红润，皮肤光泽，弹性好，无黄染、苍白、瘀斑等异常表现。体温正常，36.5℃，脉搏72次/分钟，呼吸16次/分钟，血压120/80mmHg，均在正常范围内。患者无发热、寒战、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。患者双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心音有力，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。

(2)患者颈部柔软，无抵抗感，甲状腺未触及肿大，气管居中。患者胸部呼吸运动对称，呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。双肺叩诊呈清音，未发现肺部异常。腹部平坦，无膨隆、压痛、反跳痛等症状。肝、脾肋下未触及，四肢关节活动正常，无肿胀、畸形。神经系统检查正常，患者意识清晰，语言表达流利，无偏瘫、面瘫、舌瘫等神经功能异常。

(3)患者营养状况良好，肌肉丰满，无消瘦、水肿等营养不良症状。患者双下肢无静脉曲张、溃疡等表现。患者双足背动脉搏动有力，四肢皮肤温暖，无麻木、感觉减退等神经功能障碍。患者全身皮肤黏膜无瘀斑、瘀点、紫癜等出血倾向。患者无明显的营养不良、贫血、电解质紊乱等症状。患者全身各器官系统功能正常，无明显疾病征象，整体健康状况良好。

2.局部体征

(1)妇科检查：患者外阴发育正常，已婚未产式。阴道通畅，分泌物量少，无异味。宫颈光滑，无糜烂、赘生物，质地柔软，活动度好。子宫呈