病历管理医学知识培训专家讲座.pptxVIP

第四章病历管理;本章重点;第一节医疗机构病历管理;一、病历概念;年卫生部新起草制订《基于健康档案区域卫生信息平台建设指南》中,对病历所下定义是：医疗机构在特定时间，对门诊、住院患者临床诊疗治疗过程系统、规范统计。;2.病历与病案区分;病案是病历档案简称，强调其档案属性，所以只有归档保留病历才可称之为病案。

从病历资料建立之时起到整理入档之前均应称为病历。

病历一旦交到病案室，并经病案管理人员整理、登记、归档之后即成为病案。;病案是指患者在门（急）诊、住院（留观）期间全部医疗资料，并经医疗机构分类保留各种病历及与病历相关材料。

当前，病案称谓已不再仅指医疗统计（medicalrecord），而是指更为广义健康统计（healthrecord）;20世纪90年代初西方发达国家开始采取健康统计这一名称，这与家庭医师、小区医疗紧密相关，经过这些初级医疗及健康检验，形成了更为完整个人健康档案，为医院医疗提供有价值信息。

《基于健康档案区域卫生信息平台建设指南》在使用了健康档案概念。

;健康档案

是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程规范、科学统计。

是以居民个人健康为关键、贯通整个生命过程、涵盖各种健康相关原因、实现信息多渠道动态搜集、满足居民本身需要和健康管理信息资源（文件统计）。

健康档案与病历区分与联络

病历是健康档案主要信息起源和主要组成部分，健康档案对病历信息需求，并非病历全部，含有高度目标性和抽象性。;3.病历与病历资料区分;在法律上有形物为物证，无形物为书证,病历资料显然指后者而非前者。

包含一样内容同一物可表现为不一样存在形式。即能够是有形物，也能够是无形物。

病历资料应该是指病历所包含资料，并非一个新东西。;它应该是病历形式详细要求，即指医疗机构及其医务人员在医疗执业中形成可供参考和借鉴文字、符号、图表、影像等材料。

它主要是从病历中所包含内容上来界定和要求，而不是从病历整体上来要求。

病历或病案更强调是它们整体属性。;4.病历文书;二、病历保管;2.严格病历管理;三、医疗机构应该受理复印或复制病

历资料申请情形;四、医疗机构应该受理复印或复制病

历资料申请情形;3.申请人为死亡患者近亲属，应该提供患者死亡证实及其近亲属有效身份证实、申请人是死亡患者近亲属法定证实材料。

4.申请人为死亡患者近亲属代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者近亲属及其代理人有效身份证实，死亡患者与其近亲属法定证实材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系法定证实材料。;5.申请人为保险机构，应该提供保险协议复印件、承接人员有效身份证实、患者本人或者其代理人同意法定证实材料；患者死亡，应该提供保险协议复印件、承接人员有效身份证实、死亡患者近亲属或者其代理人同意法定证实材料。协议或法律另外要求除外。

6.公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，医疗机构应该在公安、司法机关出具采集证据法定证实及执行公务人员有效身份证实后给予帮助。;五、医疗机构能够为申请人复印或者

复制病历资料内容;六、医疗事故争议时病历封存;封存病历由医疗机构负责医疗服务质量监控部门或专（兼）职人员保管。

封存病历能够是复印件。;第二节病历写书基本规范;一、医疗机构及其医务人员病历书写义务;在《执业医师法》中要求：医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须亲自诊察、调查，并按照要求及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或者销毁医疗文书及相关资料。

医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类型不相符医学证实

文件。;在国外许多国家，相关医疗卫生法律上对于医药卫生人员书写医疗文书，也都有亲历性方面要求。

病历是医药卫生人员及医疗机构内部配合治疗辅助人员在其特定工作岗位上依法定职责形成，制作这些病历资料是其法定义务，属于正常业

务活动范围内份内工作。;医疗机构及其医务人员书写病历，是医疗执业活动必定要求，这既是法律要求，也是医患双方医疗服务协议约定要求。

主要性

①病历文书是评价医疗质量依据

质量评价普通包含步骤评价和事后评价，事后评价更大程度上就是依据医务人员书写病历，它是主要含有说服力证据。;②病历资料应该统计医疗过程，确保医疗过程可溯性

病历是医务人员医疗活动实时统计文件，是医务人员用文字表述方式描记了自己实施医疗行为全过程。所以病历资料是再现医疗过程主要证据，病历资料翔实与存在，确保了整个医疗过程含有可重塑性，确保了医疗行为可溯性，从而也便于卫生行政部门管理和监督。;③病历资料是医患之间沟通交流工具，是医疗服务协议中医方约定义务

医疗行为属于医疗服务协议行为，是在患方要约医方承诺之后达成以医疗服务为内容契约。