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医疗临时医嘱操作规范指南

引言

在医疗机构的日常诊疗活动中，医嘱作为连接医师诊疗决策与护士执行行为的核心纽带，其规范性、准确性与及时性直接关系到患者的诊疗安全与医疗质量。临时医嘱作为医嘱的重要组成部分，针对的是患者短期内需要执行的、一次性的诊疗措施，具有即时性和紧迫性的特点，其操作风险也相对较高。为进一步规范医疗临时医嘱的开具、核对、执行、记录等各个环节，明确各相关岗位职责，最大限度降低医疗差错，保障患者安全，特制定本指南。本指南旨在为临床医护人员提供一套清晰、实用、专业的操作规范，以期提升医疗服务的整体水平。

一、核心原则

1.患者安全至上原则：所有医嘱操作均应以保障患者生命安全和身体健康为首要前提。

2.医嘱必须合法有效原则：医嘱必须由具有相应资质和授权的医师开具，方可执行。

3.信息准确完整原则：医嘱内容应包含足够的信息，确保执行者能够准确理解并执行。

4.及时有效执行原则：临时医嘱应在规定时间内得到优先、准确执行。

5.清晰规范记录原则：医嘱的开具、核对、执行及结果均应及时、准确、完整地记录于病历中。

6.严格执行查对原则：在医嘱处理的各个环节，必须严格执行查对制度，防止差错发生。

7.主动有效沟通原则：医护之间、科室之间对于医嘱存在的疑问或特殊情况，应及时进行有效沟通。

8.全程质量控制原则：对医嘱处理流程进行全程质量监控，定期分析，持续改进。

二、临时医嘱的开具与下达

（一）开具资质与权限

1.临时医嘱应由本院注册、具有相应执业资格并经授权的医师开具。进修医师、实习医师开具的医嘱，必须经本院上级医师审核并签名后方可生效。

2.特殊管理药品（如麻醉药品、精神药品等）的临时医嘱开具，必须严格遵守国家及本院相关规定，由具备相应处方权的医师开具。

（二）医嘱内容规范

医师开具临时医嘱时，内容应清晰、完整、准确，至少包含以下要素：

1.患者基本信息：核对无误的患者姓名、病历号。

2.开具日期和时间：精确到分钟。

3.医嘱内容：

*诊疗措施名称：如检查项目、治疗操作、药物名称等。药物名称应使用通用名，避免使用商品名或俗称。

*准确的剂量：药物剂量应采用法定计量单位。

*适宜的给药途径：如口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射、外用等。

*明确的用法：如单次、qXh（每X小时一次，临时医嘱中较少见，但需明确执行频次或单次）、st（立即）、prn（必要时，需注明条件）等。对于“必要时”医嘱，应明确其执行的指征和间隔时间。

*执行时间要求：如“立即执行”、“今日某时执行”或在特定检查前执行等。

4.医师签名：开具医嘱的医师必须清晰签署全名。若为电子医嘱，应使用本人专用电子签名或密码登录后提交。

（三）开具注意事项

1.准确性：医师在开具医嘱前，应仔细核对患者信息，充分了解患者病情、过敏史、用药史，确保医嘱的适宜性。药物选择、剂量、用法、途径必须准确无误，尤其注意特殊人群（如儿童、老年人、肝肾功能不全者）的剂量调整。

2.规范性：严格按照医疗机构规定的医嘱书写规范或电子医嘱系统要求进行操作，字迹清晰（手写时），避免使用含糊不清、容易引起误解的字句或缩写（除非是公认且本院统一的缩写）。

3.及时性：对于急危重症患者或需要紧急处理的情况，医师应立即开具临时医嘱，确保患者得到及时救治。

4.完整性：避免开具内容不全、含糊不清的医嘱。如“对症处理”等非特异性医嘱不应单独开具，应指明具体处理措施。

5.避免重复：开具前应查看患者当前及近期医嘱，避免不必要的重复用药或检查。

三、临时医嘱的核对与确认

（一）护士接收与初步核对

1.护士在接收医师下达的临时医嘱（无论是口头、书面还是电子系统）后，应立即进行初步核对。

2.核对内容包括：患者姓名、病历号是否正确；医嘱开具医师是否具备资质；医嘱内容是否清晰、完整，有无明显错误或遗漏。

3.对于电子医嘱，护士应及时查看系统提示，确保不错漏。对于手写医嘱，应仔细辨认，如有字迹不清应立即询问开具医师。

（二）双人核对制度（针对高风险操作或药物）

1.对于某些高风险临时医嘱，如化疗药物、高浓度电解质溶液（如氯化钾注射液、浓氯化钠注射液等）、麻醉药品、精神药品以及输血等，应执行双人核对制度。

2.双人核对应由两名具有资质的护士（或一名护士与一名药师，根据医疗机构规定）共同进行，核对无误后双签名。

（三）有疑问医嘱的处理

1.护士在任何时候对医嘱的合法性、适宜性、准确性有疑问时，均有权且必须向开具医嘱的医师提出询问，直至疑问得到明确、合理的解答。

2.严禁护士在未明确疑问前擅自执行医嘱，或凭主观臆断猜测执行。

3.若医师确认医嘱无误并解释后，护士仍对医嘱的安全性存有疑虑，可逐级向上级