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肾内科医疗质量控制工作制度及考核规范

肾内科医疗质量控制工作制度及考核规范

一、医疗质量控制工作制度

（一）医疗质量管理组织与职责

1.质量管理小组

肾内科成立医疗质量管理小组，由科主任担任组长，护士长及高年资医师为成员。质量管理小组负责制定本科室的医疗质量控制目标、计划和具体措施，并组织实施。定期召开质量控制会议，分析医疗质量现状，研究解决存在的问题。

2.科主任职责

科主任是科室医疗质量的第一责任人，全面负责科室的医疗质量管理工作。制定科室医疗质量发展规划和年度工作计划，组织实施各项医疗质量管理制度。定期检查科室医疗质量，督促医护人员严格执行诊疗规范和操作规程。协调解决医疗质量方面的重大问题，对科室医疗质量问题承担领导责任。

3.护士长职责

护士长负责护理质量的管理工作，制定护理质量控制计划，组织护理人员开展护理质量检查和评价。监督护理人员严格执行护理操作规程和护理安全制度，确保护理工作的质量和安全。定期向科主任和质量管理小组汇报护理质量情况，提出改进措施和建议。

4.医师职责

医师要严格遵守医疗质量管理的各项规章制度，认真执行诊疗规范和操作规程。负责对患者进行准确的诊断和治疗，及时书写病历等医疗文书。积极参加科室组织的医疗质量培训和学习活动，不断提高自身的业务水平和医疗质量意识。对分管患者的医疗质量负责，及时发现和处理医疗过程中的问题。

（二）医疗质量管理制度

1.首诊负责制度

首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底。认真询问病史，进行详细的体格检查，做出初步诊断和处理。对诊断不明确或病情复杂的患者，及时请上级医师会诊或组织相关科室会诊。不得推诿患者，确需转诊时，要做好转诊前的各项准备工作，并向患者或家属说明转诊的原因和注意事项。

2.三级医师查房制度

（1）住院医师每日至少查房2次，对所管患者进行全面检查，观察病情变化，及时处理患者的问题。认真书写查房记录，包括患者的症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案及病情分析等。

（2）主治医师每周至少查房23次，对新入院患者在24小时内进行查房，对疑难、危重患者随时查房。审查住院医师的病历书写和诊疗方案，提出修改意见和建议。指导住院医师进行诊断和治疗，解决患者的疑难问题。

（3）主任医师（副主任医师）每周至少查房12次，对疑难、危重患者进行重点查房。审查诊断和治疗方案的合理性，指导下级医师开展新技术、新疗法。组织病例讨论，解决复杂的临床问题。查房时要对下级医师进行业务指导和教学，提高下级医师的业务水平。

3.会诊制度

（1）科内会诊：对本科室疑难、复杂病例，由经治医师提出申请，上级医师同意后，组织科内会诊。会诊时，经治医师要详细汇报患者的病情，包括病史、症状、体征、辅助检查结果等。与会人员要认真分析病情，提出会诊意见和建议。会诊结束后，要将会诊意见记录在病历中。

（2）科间会诊：患者病情涉及其他科室时，由经治医师填写会诊单，邀请相关科室会诊。被邀请科室要在接到会诊单后24小时内安排医师会诊（急会诊应在10分钟内到达）。会诊医师要详细了解患者的病情，进行认真的检查，提出会诊意见和建议。会诊结束后，要将会诊意见及时记录在病历中。

（3）全院会诊：对疑难、复杂、重大病例，经科内会诊和科间会诊仍不能明确诊断或治疗方案的，由科主任提出申请，医务科组织全院会诊。全院会诊要邀请相关科室的专家参加，会诊前要做好充分的准备工作，包括提供详细的病历资料、检查报告等。会诊时，各专家要充分发表意见，共同制定诊断和治疗方案。

4.病例讨论制度

（1）疑难病例讨论：对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或上级医师主持，经治医师要详细汇报患者的病情，包括病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断和治疗经过等。与会人员要认真分析病情，提出不同的诊断和治疗意见。讨论结束后，要将会诊意见记录在病历中，并根据讨论结果调整治疗方案。

（2）死亡病例讨论：对本科室死亡病例，要在患者死亡后1周内组织死亡病例讨论。讨论由科主任主持，经治医师要详细汇报患者的病情、诊断、治疗经过及死亡原因。与会人员要对患者的诊断、治疗过程进行全面分析，总结经验教训，提出改进措施。死亡病例讨论记录要详细、准确，并存入病历档案。

5.病历书写制度

（1）医师要按照《病历书写基本规范》的要求，及时、准确、完整地书写病历。入院记录要在患者入院后24小时内完成，首次病程记录要在患者入院后8小时内完成。病程记录要及时反映患者的病情变化、诊疗措施及效果等。

（2）病历书写要使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造。上级医师要认真审查下级医师书写的病历，对不符合要求的病历要及时提出修改意见。出院病历要在患者出院后3个工作日内归档。

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