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药房医保刷卡申请书

亲爱的客户您好：

为了提高我们药店的服务质量，更好地为广大客户服务，我们已经为您开通了医保刷卡服务，该服务可以让客户在购药时享受医保待遇。在使用该服务时，请您配合我们的工作，填写以下的申请书，谢谢您的配合！

基本信息

姓名：______电话：______

身份证号码：______

医保卡号：______

功能权限

本人2.配偶3.父母4.孩子5.亲属

请您在以上选项中选择适用的关系并填写对应的姓名或身份证号码。

关系：______姓名/身份证号码：______

关系：______姓名/身份证号码：______

说明

您的个人信息只用于办理医保刷卡服务，并且会严格保密。

填写申请书时务必提供准确的信息，如填写错误，会对服务产生一定影响。

如涉及到现场刷卡等详细操作，我们的工作人员会给您提供详细的指导。

使用医保刷卡服务时，请勿透支或超过医保限额，否则将产生个人负担。

签名

我已经认真阅读了以上信息，并且保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相关法律责任。

客户签名：______日期：______

药店工作人员签名：______日期：______

结语

感谢您的配合和支持，我们会一如既往地为广大客户提供优质的服务。