门诊手术记录模板合集.docx

研究报告

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门诊手术记录模板合集

一、基本信息

1.患者姓名

患者姓名：张三

张三，男，45岁，因反复腹痛、呕吐2周，加重3天入院。患者2周前无明显诱因出现腹痛，为上腹部持续性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或血性物，无发热、腹泻等症状。于当地医院就诊，给予对症处理后症状有所缓解，但近期腹痛症状加重，伴呕吐，故来我院就诊。患者自发病以来，精神状态可，睡眠、食欲一般，二便正常。

患者既往史：无手术史、外伤史、过敏史。家族史：父亲因胃溃疡于10年前去世，母亲因胆结石于5年前去世，姐姐患有糖尿病。

患者主诉：反复腹痛、呕吐2周，加重3天。

患者入院时