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研究报告

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颈椎椎管内巨大脂肪瘤1例报告

一、病例摘要

1.患者基本信息

(1)患者信息：患者，男性，45岁，已婚，居住地位于我国某中部城市。患者既往身体健康，无重大疾病史，无药物过敏史。患者从事办公室工作，长期保持不良坐姿，有长期使用电脑的历史。

(2)主诉：患者自述颈部疼痛、僵硬，伴右上肢麻木、无力，症状呈进行性加重。疼痛呈持续性，劳累后加重，休息后减轻。患者近期出现睡眠质量下降，食欲不振，体重略有下降。

(3)现病史：患者于1个月前开始出现颈部疼痛，初期为轻度不适，未引起重视。后症状逐渐加重，疼痛范围扩大至肩部及右上肢，麻木感明显，影响工作和生活。患者曾在当地医院就诊，诊断为颈椎病，给予药物治疗及局部理疗，症状无明显改善。为求进一步治疗，前来我院就诊。

2.主诉及现病史

(1)患者自述近期出现颈部疼痛，起初疼痛较为轻微，主要集中在颈后部，但随着时间的推移，疼痛逐渐加剧，并开始向肩部和上背部放射。疼痛多在长时间工作后或夜间休息时加剧，休息片刻后有所缓解。患者同时伴有右上肢的麻木和无力感，尤其是在使用电脑或进行精细工作时，症状尤为明显。

(2)患者的症状伴随有颈部活动受限，尤其是在旋转和前屈时，疼痛和麻木感更加明显。患者表示，在尝试进行颈部活动时，常感到颈部肌肉紧张，有时甚至出现头晕和恶心。此外，患者还提到，随着症状的加重，其睡眠质量显著下降，经常在夜间因疼痛而醒来，且食欲也有所减退。

(3)患者的症状已经持续了大约2个月，在此期间，患者尝试过多种自我缓解方法，包括热敷、按摩和调整坐姿等，但效果均不理想。患者曾在当地医院就诊，医生初步诊断为颈椎病，并给予了药物治疗和物理治疗，但症状并未得到明显改善。患者为了寻求更有效的治疗方案，决定前来我院就诊，希望得到专业医生的诊断和治疗。

3.既往史及家族史

(1)患者既往身体健康，无重大疾病史。患者年轻时曾患有轻度支气管炎，经过治疗已痊愈。此外，患者无手术史、外伤史，无药物过敏史。患者曾因工作原因接受过短暂的心理咨询，主要针对工作压力过大导致的精神紧张。

(2)患者家族中无遗传性疾病史，父母身体健康，家族成员中无类似颈椎疾病的病史。患者母亲有高血压病史，目前通过药物治疗控制良好。患者兄弟姐妹均身体健康，无重大疾病。

(3)患者在儿童时期曾患有急性扁桃体炎，经过抗生素治疗后痊愈。成年后，患者偶有感冒发热，但均能通过休息和药物治疗恢复。患者表示，家族中无颈椎疾病、肿瘤等家族遗传病史。

二、体格检查

1.神经系统检查

(1)神经系统检查显示，患者右侧面部感觉减退，痛温觉减退程度约为3分（0-5分，0分为完全无感觉，5分为正常感觉）。患者右侧上肢肌力4级（5级满分，0级完全瘫痪，5级正常肌力），下肢肌力5级。患者指鼻试验右侧略欠准确，协调性评分3分（5分为正常）。患者跟膝胫试验右侧稍不稳定，平衡评分2分（5分为正常）。患者共济运动检查中，Romberg试验睁眼和闭眼均保持稳定。

(2)在深感觉检查中，患者右侧肢体痛觉和触觉减退，痛觉减退程度约为2分，触觉减退程度约为3分。患者右侧肢体关节位置觉减退，减退程度约为2分。在运动神经检查中，患者右侧肱二头肌、肱三头肌、桡侧腕伸肌、指伸肌等肌肉肌力4级，其余肌肉肌力5级。在神经反射检查中，患者右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均减弱，其中肱三头肌反射减弱程度最明显。

(3)在脑神经检查中，患者面部表情正常，角膜反射灵敏，右侧额纹较左侧略低，右侧鼻唇沟较浅，微笑时右侧嘴角上提不明显。患者视力、视野、瞳孔对光反射等检查均正常。在听力检查中，患者右侧耳听力下降，言语识别率约为60%，纯音听力检查显示400Hz以下频率听力下降明显。在步态检查中，患者步态稍不稳，步频约为每分钟85步，步幅约为50cm。

2.其他系统检查

(1)患者胸部检查结果显示，呼吸音清晰，无干湿啰音，心率88次/分钟，血压120/80毫米汞柱。心脏听诊发现，心音规律，无杂音，心电图检查显示窦性心律，未见明显异常。患者腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，约每分钟4-5次。

(2)患者皮肤检查显示，肤色正常，无皮疹、瘀斑，毛发分布正常。四肢关节活动正常，无红肿、压痛，肌张力正常。患者双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。眼科检查发现，患者视力正常，眼底检查未见异常。

(3)患者实验室检查结果如下：血常规检查显示白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常。肝功能检查中，ALT37U/L（正常值11-40U/L），AST38U/L（正常值9-33U/L），总胆红素1.5mg/dL（正常值0.1-1.2mg/dL）。肾功能检查中，血肌酐79μmol/L（正常值44-133μmo