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慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断与治疗案例分析试题及答案

一、病例摘要

患者，男，68岁，退休矿工，吸烟48年，平均30支/日。主诉“反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿10天”入院。15年来每年咳嗽、咳痰持续3个月以上，冬春季加重；6年前出现登二楼即气促，逐年加重。10天前受凉后痰量增至黄脓痰，气促明显，夜间需高枕，伴双踝水肿。无高血压、冠心病、支气管哮喘史。家族史：父亲因“肺心病”去世。

入院查体：T37.8℃，P106次/分，R26次/分，BP138/86mmHg，SpO?87%（未吸氧），体重68kg，身高167cm。桶状胸，呼吸运动减弱；双肺叩诊过清音，呼吸音低，双下肺可及细湿啰音。心界缩小，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区3/6级收缩期杂音。肝肋下3cm，质中，压痛（+），颈静脉怒张，肝颈回流征（+），双踝凹陷性水肿。

辅助检查：

1.血常规：WBC11.8×10?/L，N0.82，Hb168g/L，Hct0.52。

2.动脉血气（未吸氧）：pH7.32，PaCO?65mmHg，PaO?48mmHg，HCO??34mmol/L，BE+6mmol/L。

3.胸片：双肺纹理粗乱，肺野透亮度增高，右下肺动脉干横径22mm，心尖上翘，肺动脉段凸出。

4.胸部CT：双肺多发小叶中心型肺气肿，肺大疱（右下肺4.2cm），支气管壁增厚。

5.肺功能：吸入支气管舒张剂后FEV?0.92L（占预计值34%），FVC1.80L，FEV?/FVC51%，TLC占预计值132%，RV占预计值218%，DLCO占预计值45%。

6.心电图：肺型P波，右心室肥厚，电轴右偏+120°。

7.心脏彩超：右心室舒张末期内径38mm，三尖瓣环径42mm，三尖瓣中重度反流，估测肺动脉收缩压78mmHg，左心室射血分数58%。

8.BNP186pg/mL。

9.痰培养：铜绿假单胞菌阳性，ESBL（+）。

10.甲状腺功能、肿瘤标志物、α?抗胰蛋白酶表型正常。

二、单项选择题（每题1分，共20分）

1.该患者肺功能分级（GOLD2023）为：

A.GOLD1级

B.GOLD2级

C.GOLD3级

D.GOLD4级

答案：D

2.根据血气结果，患者目前呼吸衰竭类型为：

A.Ⅰ型呼吸衰竭

B.Ⅱ型呼吸衰竭

C.Ⅰ型合并Ⅱ型

D.高碳酸血症代偿期

答案：B

3.患者出现双下肢水肿最主要机制是：

A.低蛋白血症

B.肾功能不全

C.右心室后负荷增加致体循环淤血

D.长期糖皮质激素水钠潴留

答案：C

4.该患者长期氧疗（LTOT）指征已满足，下列处方正确的是：

A.鼻导管1L/min，每日8h

B.鼻导管2L/min，每日12h

C.鼻导管1–2L/min，每日≥15h，目标SpO?88–92%

D.面罩5L/min，每日24h

答案：C

5.下列哪项不是该患者肺动脉高压形成的解剖学基础：

A.肺泡壁破坏致毛细血管床减少

B.低氧性肺血管收缩

C.红细胞增多致血液黏滞度升高

D.左心房压力升高

答案：D

6.患者痰培养铜绿假单胞菌阳性，经验性抗生素首选：

A.阿莫西林克拉维酸

B.头孢曲松

C.哌拉西林他唑巴坦

D.左氧氟沙星

答案：C

7.该患者吸入糖皮质激素（ICS）联合长效β?受体激动剂（LABA）的指征主要依据：

A.FEV?50%预计值且急性加重≥2次/年

B.FEV?80%预计值且咳嗽明显

C.合并肺心病

D.合并支气管扩张

答案：A

8.下列哪项最能提示患者存在气道黏液高分泌：

A.FEV?/FVC降低

B.RV升高

C.痰量≥60mL/d

D.DLCO降低

答案：C

9.该患者肺大疱直径4.2cm，无破裂史，最佳处理：

A.立即外科切除

B.经支气管镜单向活瓣减容

C.随访并避免屏气用力

D.胸腔镜闭式引流

答案：C

10.患者经无创通气（NIV）后pH升至7.36，PaCO?52mmHg，意识清楚，下一步最关键是：

A.立即拔管

B.降低吸氧浓度至1L/min

C.逐步延长NIV间