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医保局2026年工作计划(2篇)

医保局2026年工作计划（一）

2026年，医保局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，紧紧围绕保障人民群众基本医疗需求、提升医保服务质量、促进医保事业可持续发展的总体目标，坚持以人民为中心的发展思想，深化医保制度改革，强化基金监管，优化服务流程，不断提升医保治理能力和治理水平，为人民群众提供更加公平、更可持续、更加高效的医疗保障。

一、持续深化医保制度改革

1.完善基本医保制度

优化基本医保筹资机制。根据经济社会发展水平和医保基金运行情况，科学合理调整城乡居民和职工基本医保筹资标准和缴费政策，确保医保基金稳定可持续。探索建立与工资收入、经济增长相挂钩的动态筹资机制，逐步提高医保基金的保障能力。

提高基本医保保障水平。扩大基本医保保障范围，将更多救命救急的好药纳入医保报销目录，提高重特大疾病保障水平。完善医保门诊共济保障机制，进一步扩大门诊统筹覆盖范围，提高门诊报销比例和额度，减轻参保群众门诊就医负担。

推进医保支付方式改革。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，完善按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费，提高医保基金使用效率。加强医保支付方式改革与医疗服务价格调整、药品耗材集中采购等政策的协同推进，促进医疗机构合理诊疗、合理用药。

2.促进多层次医疗保障体系发展

加强基本医保与大病保险、医疗救助的衔接。完善大病保险和医疗救助制度，提高保障水平和精准度。加强信息共享和业务协同，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，方便参保群众就医结算。

鼓励发展商业健康保险。加强与商业保险机构的合作，引导商业保险机构开发多样化的商业健康保险产品，满足不同人群的医疗保障需求。鼓励企业和个人购买商业健康保险，形成基本医保、大病保险、商业健康保险等多层次医疗保障体系。

探索长期护理保险制度。在总结试点经验的基础上，逐步扩大长期护理保险制度试点范围，完善长期护理保险制度政策体系。加强长期护理保险服务管理，规范服务标准和流程，提高服务质量和水平。

二、强化医保基金监管

1.完善基金监管制度体系

加强法律法规建设。积极推动医保基金监管相关法律法规的制定和完善，为基金监管提供有力的法律保障。制定出台医保基金使用监督管理条例实施细则，明确监管职责、监管方式和法律责任。

健全基金监管机制。建立健全医保基金监管长效机制，加强医保部门与卫生健康、公安、市场监管等部门的协同配合，形成监管合力。完善医保基金智能监控系统，运用大数据、人工智能等技术手段，加强对医保基金使用的实时监控和精准分析，提高监管效率和精准度。

加强医保协议管理。完善医保定点医药机构协议管理办法，加强对定点医药机构的准入、退出和日常管理。建立健全定点医药机构信用评价体系，对违规违约的定点医药机构进行严肃处理，规范医药服务行为。

2.开展专项治理行动

持续开展打击欺诈骗保专项行动。保持打击欺诈骗保的高压态势，加大对定点医药机构、参保人员等各类医保违法行为的打击力度。重点打击虚假就医、挂床住院、串换药品耗材、虚构医疗服务等欺诈骗保行为，维护医保基金安全。

加强对重点领域和重点人群的监管。加强对高值药品、高值耗材、康复理疗等重点领域的监管，规范医疗服务行为。加强对异地就医、门诊统筹等重点人群的监管，防止医保基金流失。

建立健全举报奖励制度。畅通举报渠道，鼓励群众和社会各界对医保违法行为进行举报。对举报属实的给予奖励，充分调动社会力量参与医保基金监管。

3.加强医保基金绩效评价

建立医保基金绩效评价指标体系。制定科学合理的医保基金绩效评价指标体系，从基金收支、保障水平、运行效率等方面对医保基金进行全面评价。

开展医保基金绩效评价工作。定期对医保基金进行绩效评价，及时发现基金运行中存在的问题和风险，提出改进措施和建议。加强绩效评价结果的应用，将绩效评价结果与医保政策调整、定点医药机构管理等挂钩。

三、优化医保服务流程

1.推进医保服务标准化建设

制定医保服务标准规范。建立健全医保服务标准体系，明确医保服务事项的办理流程、办理时限、服务规范等，实现医保服务标准化、规范化。

加强医保服务窗口建设。优化医保服务窗口布局，完善服务设施，提高服务质量和效率。加强窗口工作人员培训，提高业务素质和服务水平，为参保群众提供优质、高效、便捷的医保服务。

2.提升医保信息化水平

完善医保信息系统建设。加快推进医保信息系统升级改造，实现医保业务系统与医疗机构信息系统、税务征缴系统等的互联互通和数据共享。加强医保信息安全管理，保障医保信息系统安全稳定运行。

推广医保电子凭证应用。加大医保电子凭证推广力度，提高医保电子凭证的激活率和使用率。实现医保电子凭证在就医结算、药店购药等场景的广泛应用，方便参保群众就医结算。