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椎管内麻醉技术操作详细说明

椎管内麻醉作为临床麻醉中不可或缺的重要组成部分，以其起效迅速、阻滞效果确切、对全身生理干扰相对较小等特点，在各类手术中得到广泛应用。本文旨在详细阐述椎管内麻醉的核心技术操作，包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）以及腰硬联合阻滞，为临床实践提供一份兼具专业性与实用性的参考指南。操作的每一步都需精细考量，确保患者安全与麻醉效果。

一、椎管内麻醉的基本概念与分类

椎管内麻醉主要通过将局部麻醉药物注入椎管内的特定间隙，阻滞脊神经根，从而产生相应区域的麻醉效果。根据药物注入部位的不同，主要分为硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞。两者结合应用则称为腰硬联合阻滞。理解椎管的解剖结构，特别是硬膜外腔、蛛网膜下腔的位置关系，以及脊神经的分布，是掌握此项技术的基础。

二、硬膜外阻滞麻醉

硬膜外阻滞是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹。

（一）适应症与禁忌症

适应症：常用于腹部、盆腔、下肢及会阴部手术，亦可用于术后镇痛与分娩镇痛。

禁忌症：绝对禁忌症包括患者拒绝、穿刺部位感染、凝血功能障碍、严重低血容量、颅内压增高等。相对禁忌症则需结合患者具体情况与手术需求综合评估，如脊柱畸形、严重脊柱退行性病变等。

（二）术前准备

1.患者评估与沟通：详细询问病史，进行必要的体格检查，重点关注脊柱情况、凝血功能及神经系统功能。向患者充分解释操作过程、可能的感受及风险，取得患者配合，并签署麻醉同意书。

2.物品准备：硬膜外穿刺包（内含穿刺针、导管、注射器等）、局麻药（如利多卡因、罗哌卡因等）、消毒用品、无菌手套、麻醉监护设备等。检查药品名称、浓度、有效期，确保设备功能完好。

3.患者准备：术前禁食禁饮，建立静脉通路，常规监测血压、心率、血氧饱和度。根据手术需求协助患者摆好穿刺体位，通常为侧卧位或坐位，强调患者配合的重要性。

（三）操作步骤

1.定位：侧卧位时，患者双手抱膝，下颌贴近胸部，背部与床面垂直并略向后弓。通常选择手术区域相应脊神经支配节段的椎间隙进行穿刺。常用体表标志为两侧髂嵴最高点连线，此线通常平对L3-L4椎间隙或L4椎体。可通过触摸棘突来确定具体间隙。

2.消毒与铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏或其他消毒剂进行皮肤消毒，范围应足够大，通常直径不小于15厘米。消毒后铺无菌洞巾，确保穿刺区域无菌。

3.局部浸润麻醉：用细针头在穿刺点皮下注射少量局麻药，形成皮丘，然后垂直进针，逐层浸润皮下组织及棘间韧带，以减轻穿刺时的疼痛。注意回抽无血、无脑脊液后方可注药。

4.硬膜外穿刺：选用合适型号的硬膜外穿刺针。常用正中入路：穿刺针沿皮丘刺入，方向与脊柱垂直，缓慢推进。依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，当针尖触及黄韧带时，会感到阻力增加。此时可采用“阻力消失法”或“负压试验”来判断是否进入硬膜外腔。

*阻力消失法：将针芯取下，接上装有生理盐水和小气泡的注射器，边缓慢进针边推注注射器，当针尖突破黄韧带进入硬膜外腔时，会感到阻力突然消失，推注药液无阻力，小气泡也无压缩感。

*负压试验：当针尖抵达黄韧带后，取下针芯，在针尾连接盛有液体的玻璃管或利用专用负压装置，若针尖进入硬膜外腔，可见管内液体被吸入或观察到负压现象。

5.置管：确认穿刺针进入硬膜外腔后，将硬膜外导管经穿刺针内腔缓慢插入，通常向头端或尾端置入，导管超出针尖3-5厘米为宜。注意动作轻柔，避免导管打折、扭曲或误入血管、蛛网膜下腔。

6.固定导管与拔针：将导管妥善固定于患者背部皮肤，防止脱出或移位。然后缓慢拔出穿刺针，再次确认导管通畅。

7.给药与试验剂量：注入试验剂量局麻药（通常为含肾上腺素的利多卡因），观察5-10分钟，无全脊麻征象（如呼吸困难、血压骤降、意识丧失等）及局麻药毒性反应后，再根据手术需要分次注入追加剂量。

（四）注意事项与并发症防治

*密切监测：给药后需持续监测患者生命体征，特别是血压、心率及呼吸变化，警惕血压下降、心率减慢等情况。

*全脊麻：最严重的并发症之一，系局麻药误入蛛网膜下腔所致。一旦发生，应立即进行心肺复苏，支持呼吸循环功能。

*局麻药毒性反应：多因局麻药误入血管或剂量过大引起。表现为中枢神经系统和心血管系统症状，需立即停止给药，给予吸氧、镇静、抗惊厥等治疗，严重者需使用血管活性药物支持循环。

*硬膜外血肿与感染：凝血功能障碍、穿刺损伤血管可能导致血肿，需警惕。严格无菌操作是预防感染的关键。

三、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）

蛛网膜下腔阻滞，简称腰麻，是将局麻药直接注入蛛网膜下腔，作用于脊神经根和脊髓表面，产生阻滞效果。

（一）适应症与禁忌症

适应症：主要适用于下腹部、盆腔、下肢及会阴部手术，手术时间一般不宜过长。

禁忌症：与硬膜外阻滞有诸多相似之处，如严重低