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甲方（服务提供方）：________________________

（若为公司，请填写公司全称并加盖公章，法定代表人或授权代表签字）

身份证号/统一社会信用代码：________________________

联系电话：________________________

地址：________________________

乙方（服务接受方）：________________________

（家庭或单位全称）

联系人：________________________

联系电话：________________________

紧急联系人及电话：___