一次性工亡补助金（含生活困难，预支50%确认）、丧葬补助金申领表-样表.docVIP

工伤保险死亡待遇申报表

单位经办人签名：单位经办人联系电话：

职工姓名

身份证号码

家属代表电话

工伤发生

时间

提出工伤认定申请时间

工伤认定

书文号

工亡时间

工亡伤情

伤残等级

护理等级

类型：□《认定工伤决定书》认定死亡为工伤

□停工留薪期内因工伤导致死亡

□一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡

□职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明被人民法院宣告死亡

申请事项

□丧葬补助金

□一次性工亡补助金

□供养亲属抚恤金

□供养亲属抚恤金

姓名

联系电话

与工亡职工关系

身份证号码

居住地址

一次性工亡补助金、丧葬补助金汇入：

□因工死亡职工本人社会保障卡金融账户

□因工死亡职工本人其他银行账户

开户银行：储蓄卡账号：

□因工死亡职工近亲属银行账户（填写因工死亡职工近亲属经协商后指定的账户信息）

姓名：开户银行：储蓄卡账号：

对此，用人单位（或建设施工项目单位）与因工死亡职工近亲属均已知情并且无异议

因工死亡职工近亲属代表签名：因工死亡职工近亲属代表身份证号：单位经办人签名：

（按手印）单位公章：

供养亲属抚恤金汇入：

□供养亲属本人社会保障卡金融账户

□供养亲属本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）

供养亲属姓名：开户银行：储蓄卡账号：

供养亲属姓名：开户银行：储蓄卡账号：

供养亲属姓名：开户银行：储蓄卡账号：

供养亲属姓名：开户银行：储蓄卡账号：

对此，用人单位（或建设施工项目单位）与供养亲属均已知情并且无异议。

供养亲属签名：单位经办人签名：

（按手印）单位公章：

备注

提示：1.如供养亲属抚恤金选择网报，仅做材料是否符合申报的初审，初审通过后还须将材料送往/邮寄当地参保机构受理大厅办理，请在网厅点击查询业务受理号并记录在申报表上。

2.无工伤认定书文号的，在“工伤认定书文号”中填写纳入途径，如“破产纳入”“老工伤纳入”“行业移交”。

3.未做劳动能力鉴定的，可不填写“伤残等级”和“护理等级”。