职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表.docxVIP

职工非因工伤残或因病丧失

劳动能力程度鉴定申请表

鉴定流水号：

申请信息

职工

姓名

性别

出生年月

职工近期

免冠照片

身份证号

联系人

手机号码

送达地址

单位

全称

联系人

手机号码

送达地址

申请

类型

申请人类型

□用人单位□职工或者其近亲属

申请类别

□初次鉴定□复核鉴定

鉴定目的

（单选）

□非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定

□申请享受非因工供属待遇人员丧失劳动能力鉴定

□申请享受工伤供属待遇人员丧失劳动能力鉴定

主要

病伤

情况

简介

主要疾病诊断

情况简介：

申请劳动能力鉴定理由

申报事项

确认栏

申请复核鉴定需填写的内容

收到劳动能力初次鉴定结论日期：年月日

结论书编号：

结论书内容：

申请材料

1、身份证复印件；

2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；

3、供养亲属证明；

4、历次鉴定结论复印件；

5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

被鉴定人（签名）

年月日

申请单位意见及盖章

年月日

本人已详细阅读“职工非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申请表填报指南”，承诺所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。

承诺人（签名）手机号码年月日

注：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。

2.复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起15日内提出申请。

3.如有疑问，请咨询有关工作人员。