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研究报告

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舌下腺良性肿瘤护理查房记录

一、患者基本信息

1.姓名及年龄

(1)患者姓名：张伟，男，45岁，汉族，已婚，从事IT行业。患者于一周前无明显诱因出现左侧舌下腺部位肿块，伴有轻微疼痛，无吞咽困难，无发热、咳嗽等症状。患者自述肿块逐渐增大，故前来就诊。

(2)患者既往史：既往体健，无重大疾病史，无药物过敏史。患者否认有吸烟、饮酒等不良生活习惯。患者否认有家族遗传病史。

(3)患者入院时情况：患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳。患者左侧舌下腺部位可见一约2cm×1.5cm大小的肿块，质地中等，表面光滑，活动度可，局部皮肤无红肿、破溃。患者诉局部轻微疼痛，但可忍受，无其他不适。

2.性别及职业

(1)患者性别：男性，45岁。患者性格开朗，待人热情，具有一定的社交能力。患者平时注重个人形象，注重个人卫生习惯，能够保持良好的个人卫生状态。

(2)患者职业：从事IT行业，担任软件工程师一职。患者工作压力较大，经常加班至深夜，工作节奏快，需高度集中注意力。患者对新技术和新知识有较强的学习能力和接受能力，能够快速适应工作环境的变化。

(3)患者工作环境：患者工作于一家知名互联网企业，办公环境宽敞明亮，配备现代化办公设施。由于工作性质，患者经常需要面对电脑，长时间保持坐姿，缺乏体育锻炼。此外，患者在工作中需要频繁应对紧急任务，工作压力大，生活节奏紧张。

3.主诉及现病史

(1)主诉：患者自述一周前无明显诱因出现左侧舌下腺部位肿块，伴有轻微疼痛，无吞咽困难，无发热、咳嗽等症状。患者自觉肿块逐渐增大，影响外观，故前来就诊。

(2)现病史：患者于一周前早晨刷牙时发现左侧舌下腺部位有一肿块，质地较软，无明显触痛。患者未予以重视，但随后肿块逐渐增大，伴有轻微疼痛，尤其在进食时疼痛感加剧。患者未进行特殊处理，但疼痛感持续存在，故前来就诊。

(3)伴随症状：患者自述近期睡眠质量下降，食欲减退，体重略有下降。患者在发病期间无发热、咳嗽、乏力等症状。患者否认有口腔溃疡、牙龈出血等口腔疾病史。患者否认有长期用药史，如激素类药物、免疫抑制剂等。

二、术前评估

1.生命体征

(1)体温：患者体温正常，测量值为36.5℃，波动范围在36.2℃至36.8℃之间，无发热迹象。

(2)脉搏：患者脉搏稳定，每分钟心率在72至78次之间，心律整齐，无早搏、房颤等心律失常现象。

(3)呼吸：患者呼吸平稳，每分钟呼吸频率在16至20次之间，呼吸音清晰，无呼吸困难、哮鸣音等异常呼吸现象。患者面色红润，精神状态良好，无缺氧症状。

2.口腔检查

(1)口腔检查：患者左侧舌下腺部位可见一约2cm×1.5cm大小的肿块，质地中等，表面光滑，活动度可。肿块表面无红肿、破溃，边界清晰，与周围组织无粘连。患者口腔黏膜色泽正常，无充血、溃疡等病变。牙齿排列整齐，无松动、缺失。牙龈色泽粉红，质地坚韧，无出血点。牙周袋深度在2至3mm之间，探诊无出血。患者口腔pH值为6.5，略偏酸性，口腔卫生状况良好。

(2)案例分析：根据患者口腔检查结果，舌下腺肿块质地中等，表面光滑，与周围组织无粘连，排除恶性的可能性较大。同时，患者口腔黏膜色泽正常，无充血、溃疡等病变，牙周健康，口腔pH值正常，表明患者整体口腔状况良好。结合患者年龄、性别及主诉，初步考虑为良性肿瘤，如舌下腺囊肿或腺瘤。

(3)进一步检查：为进一步明确诊断，建议对患者进行以下检查：超声检查，以观察肿块内部结构及血流情况；CT扫描，了解肿块与周围组织的关系；必要时进行病理检查，以排除恶性病变。患者积极配合检查，检查结果如下：超声检查显示肿块为均匀低回声，边界清晰，内部血流信号不丰富；CT扫描显示肿块位于左侧舌下腺，与周围组织界限清楚，无侵犯现象；病理检查结果显示为良性肿瘤，性质为舌下腺腺瘤。综合检查结果，确诊患者为左侧舌下腺良性腺瘤。

3.全身检查

(1)生命体征：患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏72次/分钟，呼吸16次/分钟，血压120/80mmHg。患者神志清醒，精神状态良好，面色红润，无贫血貌。患者体重指数（BMI）为23.5，处于正常范围。

(2)皮肤检查：患者全身皮肤色泽均匀，无黄染、瘀斑、皮疹等异常。四肢活动自如，无水肿、静脉曲张等症状。患者毛发分布正常，无脱落或异常生长。胸部检查：呼吸音清晰，无干湿啰音，心音有力，心率与脉搏一致，无杂音。

(3)内脏器官检查：心脏听诊：心音有力，心率72次/分钟，心律整齐，无早搏、房颤等心律失常现象。肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音，无异常呼吸音。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：神志清楚，反应灵敏，肌力正常，无感觉异常，生理反射存在，病理反射未引出。患者既往无重