上胸段椎管内硬膜外血管脂肪瘤致下肢不全瘫痪1例.docx

研究报告

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上胸段椎管内硬膜外血管脂肪瘤致下肢不全瘫痪1例

一、病例概述

1.患者基本信息

患者，男，45岁，已婚，农民，居住于我国某农村地区。患者于2个月前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈持续性，劳累后加重，休息后可缓解。1个月前疼痛逐渐加重，并向双下肢放射，伴麻木感，尤以下肢为甚。患者曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（包括药物治疗、理疗等）后症状无明显改善。患者既往体健，无特殊病史，无药物过敏史。

患者入院查体：神志清楚，精神状态良好，全身皮肤无黄染，无瘀斑，神经系统查体：腰背部压痛，活动受限，双下肢肌力4级，感觉减退，膝腱反射正常，踝反射减弱，巴宾斯基征阴性。实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能等均无明显异常。影像学检查：腰椎MRI显示L3-4、L4-5椎间盘突出，硬膜囊受压，脊髓受压。

患者既往无重大手术史，家族中无类似疾病病史。患者吸烟史20年，每日约20支，饮酒史10年，每日约500ml。患者经济状况一般，对疾病认知度较高，积极配合治疗。

2.病史及症状

(1)患者自述，病前2个月开始出现腰背部疼痛，疼痛性质为刺痛，夜间加剧，影响睡眠。疼痛主要集中在腰部，并向双侧臀部及大腿后侧放射，疼痛程度评分为7分（10分为最严重）。患者曾尝试通过热敷、按摩等方式缓解症状，但效果不佳。

(2)随着病情的发展，患者逐渐出现双下肢麻木、无力感，尤其是在站立和行走时明显。患者无法长时间行走，步行距离约200米即出现明显不适。同时，患者感觉双手指端麻木，持物不稳。患者曾因疼痛和麻木无法正常工作，生活受到影响。

(3)在发病初期，患者曾于当地医院就诊，诊断为腰椎间盘突出症，并接受保守治疗，包括药物治疗、理疗、牵引等。治疗期间，患者症状有所缓解，但未完全恢复。在发病后期，患者症状加重，保守治疗效果不佳，故转至上级医院进一步诊治。

3.临床表现

(1)患者入院后，神经系统查体发现腰背部压痛明显，活动受限，尤其在弯腰、扭转动作时加剧。双下肢肌力减退，左侧肌力3级，右侧肌力4级，感觉减退区主要集中在双下肢后侧和足底部。膝腱反射正常，踝反射减弱，巴宾斯基征阴性。患者主诉在站立和行走时，双下肢有明显的沉重感和无力感，有时需要借助拐杖辅助行走。

(2)患者自述在日常生活中，如爬楼梯、蹲下起立等动作时，双下肢无力感尤为明显，甚至出现无法完成动作的情况。此外，患者在夜间睡眠时，因双下肢麻木，常需变换睡姿以减轻不适。患者还反映，长时间保持同一姿势工作或站立，双下肢麻木和无力感会加剧。

(3)在影像学检查方面，腰椎MRI显示L3-4、L4-5椎间盘突出，硬膜囊受压，脊髓受压。椎管内硬膜外脂肪瘤压迫脊髓，导致脊髓部分损伤。患者既往无类似病史，此次症状出现后，保守治疗效果不佳，病情逐渐加重。患者入院后，经医生评估，建议进行手术治疗以解除脊髓压迫。

二、诊断过程

1.影像学检查

(1)患者入院后，进行了详细的影像学检查，包括腰椎MRI。MRI检查结果显示，L3-4、L4-5椎间盘突出，椎间盘信号不均匀，椎间盘向后突出，硬膜囊受压变形，脊髓受压明显。在T2加权像上，可见硬膜外脂肪瘤信号不均匀，边界清晰，瘤体大小约为3cm×2cm×1cm，位于硬膜外间隙，压迫脊髓。

(2)腰椎CT平扫显示，L3-4、L4-5椎间盘突出，椎间盘向后突出，硬膜囊受压，脊髓受压。CT扫描还显示，硬膜外脂肪瘤呈软组织密度，边界清晰，瘤体大小与MRI检查结果相符。CT扫描对于确定脂肪瘤的位置、大小和形态具有很高的准确性。

(3)在腰椎MRI的矢状位和横断位图像上，可见硬膜外脂肪瘤与脊髓之间的压迫关系，脊髓受压部位出现水肿和变性。MRI检查还显示，脂肪瘤周围血管走行正常，无异常血管信号。这些影像学表现有助于明确诊断，为临床治疗方案的选择提供了重要依据。

2.实验室检查

(1)患者在入院后接受了全面的实验室检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标。血常规结果显示，白细胞计数、红细胞计数和血红蛋白水平均在正常范围内，提示患者无感染和贫血症状。尿常规检查显示，尿蛋白和尿糖均阴性，排除肾脏疾病。

(2)肝功能检查包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）等指标。结果显示，ALT、AST和TBIL均在正常范围内，DBIL略高于正常值上限，但考虑患者饮酒史，此结果尚属可接受。肾功能检查显示，血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）均在正常范围内，排除肾功能不全。

(3)血糖和血脂水平检查结果显示，空腹血糖（FPG）为5.6mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）为8.0mmol/L，提示患者存在轻度糖耐量异常。总胆固醇（TC）为5.2mmol/L，