医疗急救授权委托书模版.doc

医疗急救授权委托书模版

一、适用范围与目的

本授权书用于在被授权人能否自行表达意愿时，由授权人授权指定的代理人在紧急或需要立即医疗决策的情形下代行医疗救治相关事宜。其适用对象为无法自行作出治疗决定的患者、其法定监护人或已授权的代理人，以及就诊的医疗机构。授权以保障患者在危急情况下的生命安全和最大治疗利益为目的，具体行为以本书面授权的范围为准。

二、当事人基本信息

1、授权人信息（通常为患者或其法定监护人、并在本授权书中作为第一主体）

姓名：＿性别：＿出生日期：＿身份证号：＿联系电话：＿联系地址：＿

与被授权人关系：＿（如父母、配偶、监护人等）

2、被授权人信息（代理人，负责在紧急情况下代表授权