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ICL植入手术协议2026

协议双方

患者方（以下简称“患者”）：

姓名：_________________________

身份证号：_________________________

联系地址：_________________________

联系电话：_________________________

医疗机构方（以下简称“医院”）：

全称：_________________________

地址：_________________________

法定代表人/授权代表：_________________________

联系电话：_________________________

进行手术的医生：_________________________

签订日期与地点

本协议于______年______月______日在______签订。

一、协议背景

患者因视力问题，希望接受医院提供的ICL（可植入式隐形眼镜）植入手术以改善视力。医院作为具备相应资质的医疗机构，同意为患者实施该手术。为明确双方权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方在平等自愿的基础上，经充分协商，达成如下协议：

二、手术概述

1.手术名称：ICL（可植入式隐形眼镜）植入术。

2.手术目的：旨在通过植入ICL晶体，矫正患者因近视、远视或散光引起的视力障碍，提高裸眼视力。

3.手术方式：医院将根据患者术前检查结果，选择合适的ICL晶体，通过微创手术方式将晶体植入患者眼内。

4.适应症：本手术适用于符合ICL植入术医学指征的患者，具体条件以医院术前检查评估结果为准，通常包括近视度数在-0.75D至-18.00D之间，远视度数在+0.50D至+5.00D之间，散光度数在-1.50D至-8.00D之间，且角膜厚度、前房深度等指标满足手术要求，经医院评估认为可安全实施手术者。

5.禁忌症：本手术不适用于以下情况：

*绝对禁忌症：角膜内皮细胞密度过低、角膜形态异常（如圆锥角膜）、眼前房深度不足、患有活动性眼内感染或炎症、严重的干眼症、青光眼、白内障（未矫正或无法矫正）、自身免疫性疾病、严重的未控制的全身性疾病（如糖尿病未控制、严重心血管疾病、肝肾功能不全等）、对手术所用药物或材料过敏、孕期或哺乳期、精神或心理状态不适合手术者。

*相对禁忌症：其他经医院评估认为不适合进行本手术的情况。

三、双方权利与义务

（一）医院权利与义务

1.医院拥有进行ICL植入手术的合法资质、设备和技术条件，并配备具备相应执业资格的医生和护士团队。

2.医院有义务为患者进行全面的术前检查，包括但不限于视力、屈光度、角膜地形图、角膜厚度、前房深度、眼压、眼底检查、角膜内皮细胞计数等，并根据检查结果评估患者是否适合接受ICL植入手术，评估结果将书面告知患者。

3.医院承诺在符合国家医疗质量标准和规范的前提下，由具备ICL手术资质的医生为患者实施手术。

4.医院有义务向患者充分告知ICL植入手术的相关信息，包括手术流程、大致时长、可能的风险和并发症、术后恢复过程、预期效果、费用明细、替代治疗方案等，并解答患者的疑问。风险告知内容将另行以书面形式提供，患者需签字确认已理解。

5.医院有义务确保手术环境符合无菌要求，并采取合理措施预防手术部位感染及其他医疗意外。

6.医院有义务按照规定为患者建立和保管完整的手术前、中、后医疗记录。

7.医院有义务按照约定提供必要的术后随访和复查服务，并指导患者进行术后护理。

8.医院有义务保护患者的个人隐私和医疗信息不被泄露。

（二）患者权利与义务

1.患者有权了解ICL植入手术的相关信息，包括但不限于手术本身、风险、预期效果、费用、术后恢复等，并有权要求医院进行解释和说明。

2.患者有权自主决定是否接受ICL植入手术。

3.患者有权要求医院提供符合国家标准的医疗服务。

4.患者有权要求医院尊重其个人隐私和医疗保密。

5.患者有权在手术过程中及术后如出现任何不适或并发症，及时向医院医护人员反映，并有权依法寻求医疗救助和索赔。

6.患者有义务如实地向医院提供个人健康信息、病史、用药史、过敏史等与手术相关的资料，不得隐瞒或虚报。

7.患者有义务严格遵守医院制定的术前准备要求，如停用某些药物、保持眼部卫生等。

8.患者有义务严格遵守医院的术后护理指导和复查安排，按时用药、正确佩戴眼护产品、避免剧烈运动和接触水等，如有特殊情况及时与医院沟通。

9.患者有义务支付根据本协议约定应由其承担的费用。

10.患者有义务配合医院完成必要的术后检查和随访。

11.患者有义务自行承担因未如实告知病史、未遵守医嘱或自身原因导致的手术效