WI-AS-ISD017-B007 有限空间作业许可证.docxVIP

有限空间作业许可证

有限空间作业许可证

关联《施工许可证》编码：，分单号：，有效期：年月日时止

基本

情况

有限空间名称

有限空间原有介质

作业内容

施工

单位

公司名称

负责人

电话

现场负责人

电话

安全员

电话

管理

部门

部门名称

负责人

电话

现场负责人

电话

安全监护人

电话

关联

部门

部门名称

负责人

电话

配合做好项目技术交底、风险分析及安全防范措施

监护人

电话

作业人员

气体

检测

测试时间

O2%

CO

mg/m3

H2S

mg/m3

NH3

mg/m3

Cl2

mg/m3

分析

结果

测试人

进入前

风险识别

口中毒口窒息口火灾口爆炸口灼烫伤口泄漏口触电口坠落口掩埋口机械伤害口其他：

安全

措施

口对作业人员和监护人员进行安全教育

口切断与受限空间相连的所有管道，并加上盲板

口电源有效切断后应上锁或加挂警示牌

口使用超过安全电压的手持电动工具有配备漏电保护器

口作业场所通风要良好，必要时可采取强制通风，但严禁直接通入氧气或富氧空气

口特级受限空间作业，必须使用防爆或不产生火花的工具，必须佩戴相应的防护用具

口受限空间的出入口，保持畅通无阻，作业前后清点人数、工具、材料：

口现场配备充足有效的个人防护用品和呼吸器、安全绳等救援器具

口对受限空间进行清洗置换，符合国家工业卫生标准

口其它

签批

管理部门

关联部门

环安部门

1、本部门全面负责现场施工管理，包括但不限于安全环保；

2、已经做好风险分析及安全防范措施

申请：

审核：

1、已知悉本有限空间作业基本情况，并配合管理部门做好了技术交底、风险分析及安全防范措施；

2、附加要求：

监护人：

审核：

1、已经完成作业人员培训，经过现场评估同意开始作业；

2、同意核发《有限空间作业许可证》；

3、附加要求：

现场确认：

核准：

延期

本许可证延期至

管理部门

关联部门

环安部门

年月日时

关闭

作业结束后，经清点，人数、工具、材料与实际相符合，已关闭有限空间入口，同意许可证关闭。

管理部门

关联部门

环安部门

备注

1.选中在“□”内打“√”，不符合“X”，不适用“—”。2.此作业许可证有效期不超过1天（8H），延期应延期审批。3.本作业许可证一式两份，作业现场留存一份以备查验，环安部门留存一份，作业完成后，由签批人签字关闭后交环安部门存档。