WI-AS-ISD017-B006 高处作业许可证.docxVIP

高处作业许可证

高处作业许可证

关联《施工许可证》编码：，分单号：，有效期：年月日时止

基本

情况

作业区域

作业内容

施工

单位

公司名称

负责人

电话

现场负责人

电话

安全员

电话

管理

部门

部门名称

负责人

电话

现场负责人

电话

安全监护人

电话

关联

部门

部门名称

负责人

电话

配合做好项目技术交底、风险分析及安全防范措施

监护人

电话

作业高度

高度分级

??□一级??□二级??□三级??□特级

作业人员基本情况

姓名

性别

年龄

身体状况

风险识别

口中毒口窒息口火灾口爆炸口灼烫伤口泄漏口触电口坠落口掩埋口机械伤害口其他：

安全

措施

□作业人员已培训

□作业员身体条件符合要求

□携带工具袋

□特种人员均持证

□佩戴安全带、且符合安全要求

□直分层作业中间有隔离

□梯子符合安全要求

□30米以上作业已配备通讯工具

□夜间警示灯作业点照明充足

□已设置围栏、警戒线

□有坠落防护设施垂

□在非承重物上作业时搭设承重板

□其他：

签批

管理部门

关联部门

环安部门

1、本部门全面负责现场施工管理，包括但不限于安全环保；

2、已经做好风险分析及安全防范措施

申请：

审核：

1、已知悉本高处作业基本情况，并配合管理部门做好了技术交底、风险分析及安全防范措施；

2、附加要求：

监护人：

审核：

1、已经完成作业人员培训，经过现场评估同意开始作业；

2、同意核发《高处作业许可证》；

3、附加要求：

审核：

核准：

延期

本许可证延期至

管理部门

关联部门

环安部门

年月日时

年月日时

关闭

作业结束后，经清点现场人数、工具、材料与实际相符合，已恢复地面或落实防护措施，同意许可证关闭。

管理部门

关联部门

环安部门

备注

1.“□”内勾选：符合“√”，不符合“X”，不适用“—”。2.高处作业分级：2m≤h＜5m时，称为一级；5m≤h＜15m时，称为二级；15m≤h＜30m时．称为三级；h≥30m以上时，称为特级。3.作业许可证申请：一级作业不超过7天，由环安工程师签批；二级作业不超过5天，三级作业不超过3天，由工安课长签批；特级作业不超过1天（8H），由环安经理签批；延期必须延期审批。4.本作业许可证一式两份，作业现场留存一份以备查验，环安部门留存一份，作业完成后，由签批人签字关闭后交环安部门存档。