正畸治疗终止知情同意书.docx

正畸治疗终止知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________首次就诊日期：________本次就诊日期：________

经治医师已详细向患者（或监护人，以下统称“您”）告知当前正畸治疗进展、后续治疗计划及终止治疗可能产生的风险与后果。您已充分理解相关信息，并明确提出终止正畸治疗的书面申请。为保障医患双方合法权益，现就治疗终止相关事宜达成如下共识：

一、当前治疗阶段评估

截至本同意书签署日，您的正畸治疗已进行________个月（或________阶段），治疗目标为：

（1）排齐牙列，消除拥挤或间隙