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病历书写基本规范测试题附答案

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者的主诉应当包括哪些内容？()

A.病程、主要症状、发病时间

B.主要症状、体征、既往史

C.主要症状、诊断、治疗过程

D.主要症状、并发症、预后

2.病历中患者的个人史包括哪些内容？()

A.家族史、职业、生活习惯

B.既往史、过敏史、手术史

C.病程、主要症状、体征

D.现病史、并发症、治疗过程

3.病历书写时，体格检查的顺序应当是怎样的？()

A.按照症状出现的时间顺序

B.按照身体部位顺序

C.按照患者的主诉顺序

D.按照医生的经验顺序

4.病历中，患者的辅助检查结果应如何记录？()

A.仅记录检查结果

B.记录检查结果和临床意义

C.仅记录检查名称和日期

D.记录检查结果和医生评价

5.病历书写中，诊断应当如何书写？()

A.仅记录诊断名称

B.记录诊断名称和依据

C.仅记录诊断代码

D.记录诊断名称和治疗方案

6.病历中，患者的基本信息包括哪些内容？()

A.姓名、年龄、性别、职业

B.病程、主要症状、体征

C.辅助检查结果、诊断、治疗过程

D.既往史、过敏史、手术史

7.病历书写时，应当注意哪些格式规范？()

A.文字工整、字迹清晰

B.时间顺序、段落分明

C.标点符号、缩写规范

D.以上都是

8.病历中，患者的治疗过程应当如何记录？()

A.仅记录治疗名称和日期

B.记录治疗名称、方法、效果

C.仅记录治疗结果

D.记录治疗费用和报销情况

9.病历书写中，患者出院时应记录哪些内容？()

A.出院时间、出院诊断、出院医嘱

B.病程、主要症状、体征

C.辅助检查结果、诊断、治疗过程

D.既往史、过敏史、手术史

10.病历书写中，患者死亡时应记录哪些内容？()

A.死亡时间、死亡原因、抢救措施

B.病程、主要症状、体征

C.辅助检查结果、诊断、治疗过程

D.既往史、过敏史、手术史

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，患者的主诉应当包含哪些内容？()

A.主要症状

B.发病时间

C.病程

D.伴随症状

12.病历书写时，体格检查的顺序一般应遵循哪些原则？()

A.按照身体部位顺序

B.按照症状出现的时间顺序

C.按照患者的主诉顺序

D.按照医生的经验顺序

13.病历中，患者的诊断依据通常包括哪些方面？()

A.病史采集

B.体格检查

C.辅助检查结果

D.病理生理学知识

14.病历书写中，以下哪些内容属于患者的个人史？()

A.家族史

B.职业史

C.生活习惯

D.过敏史

15.病历书写时，以下哪些格式规范需要遵循？()

A.文字工整、字迹清晰

B.时间顺序、段落分明

C.标点符号、缩写规范

D.使用统一字体和字号

三、填空题(共5题)

16.病历书写的基本要求中，记录患者的详细地址应当包括省、市、区（县）和具体地址。

17.病历中患者的姓名和性别是基本信息中的核心内容，应当准确无误地填写。

18.病历书写时，患者的主诉应简洁明了，通常应包括主要症状、发病时间和可能的诱发因素。

19.体格检查的顺序通常遵循系统检查法，即按照身体部位从上到下、从左到右的顺序进行。

20.病历中辅助检查的结果应当包括检查日期、检查方法、检查结果和临床意义。

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的个人信息如姓名、年龄、性别等可以随意更改。()

A.正确B.错误

22.病历中，患者的病史采集应当由患者自行描述，医生不参与。()

A.正确B.错误

23.病历书写时，患者的症状描述可以简化，以节省时间。()

A.正确B.错误

24.病历中，患者的体格检查结果可以仅记录阳性体征，无需记录阴性体征。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，患者的诊断结果应当在病历中明确记录，以便后续治疗。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.问：病历书写中，如何准确记录患者的症状和体征？

27.问：病历书写中，如何确保体格检查的全面性？

28.问：病历书写中，如何正确记录辅助检查结果？

29.问：病历书写中，如何处理患者的主诉与客观检查结果不一致的情况？

30.