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小学生心理健康服务记录表范本

引言

小学生阶段是个体生理和心理发展的关键时期，其心理健康状况直接关系到他们的学习适应、人格塑造和未来发展。为系统、科学地开展小学生心理健康服务工作，规范服务流程，提升服务质量，特制定本《小学生心理健康服务记录表范本》。本记录表旨在为心理健康教育工作者、辅导员及相关专业人士提供一个清晰、实用的工具，以便全面记录服务过程，客观评估服务效果，为孩子们的健康成长保驾护航。

小学生心理健康服务记录表

基本信息

栏目

内容

备注(示例/填写说明)

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**学生姓名**

填写学生法定姓名

**性别**

□男□女

在对应选项前打勾

**出生年月**

如：XXXX年XX月

**所在班级**

如：三年级（1）班

**学号(如有)**

**家庭住址**

填写主要居住地址，确保能联系到家长

**父亲/监护人**

姓名：

联系电话：

确保至少填写一个常用且畅通的号码

工作单位/职业(选填)：

**母亲/监护人**

姓名：

联系电话：

确保至少填写一个常用且畅通的号码

**其他主要联系人**

姓名：关系：电话：

如祖辈、其他亲属等

**记录人**

填写心理健康服务提供者姓名

**记录人资质**

如：心理教师、心理咨询师（级别）、社工等

**服务机构/部门**

如：XX学校心理辅导室、XX区未成年人心理健康辅导中心

一、来访/转介信息

栏目

内容

备注(示例/填写说明)

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**来访类型**

□主动来访(学生自行)□家长陪同/带来□教师推荐□学校转介□其他（请注明）

在对应选项前打勾，“其他”需具体说明

**转介人/推荐人**

姓名：单位/班级/关系：联系电话：

如为教师推荐，填写教师姓名及班级；如为家长带来，填写家长信息

**首次接触日期**

年月日

首次与学生或其家长就心理问题进行接触的日期

**主要问题/困扰描述**

(可由学生、家长或转介人描述，尽量使用其原话，并注明来源)

例如：“妈妈说孩子最近写作业总是拖拉，问他原因也不说。”或学生自述：“我不想上学，在学校没有朋友。”

**问题持续时间**

□1周内□1-2周□1-3个月□3个月-半年□半年以上□不确定

在对应选项前打勾

**是否有过类似情况**

□是□否如有，请简述：

**是否接受过心理服务**

□是□否如“是”，请简述：服务机构：时间：大致问题：

了解学生过往心理健康服务史

二、首次评估与分析

栏目

内容

备注(示例/填写说明)

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**观察与访谈记录**

(记录服务者对学生的直接观察，如情绪状态、言语表达、行为举止、认知特点等；以及关键的访谈内容摘要)

客观记录，例如：“首次见面时，学生眼神躲闪，说话声音较小，情绪显得低落。谈及学校时，沉默不语。”

**主要心理与行为表现**

□情绪方面：（如：焦虑、抑郁、易怒、恐惧、情绪不稳定等）□行为方面：（如：退缩、攻击、多动、注意力不集中、强迫行为、逃学等）□认知方面：（如：自我评价低、负性思维、注意力困难、记忆力下降等）□社交方面：（如：同伴交往不良、亲子关系紧张、师生关系问题等）□学习适应方面：（如：学习动力不足、学业压力大、考试焦虑等）□躯体方面：（如：失眠、头痛、腹痛、不明原因的身体不适等）□其他：

可多选，在选中项后具体描述表现，例如：“情绪方面：焦虑，表现为上课坐立不安，频繁上厕所。”

**可能的原因分析**

(结合收集到的信息，对问题可能的成因进行初步分析，如家庭环境、学校因素、个性特点、突发事件等)

基于现有信息进行推测，保持客观，例如：“父母近期争吵较多，可能对孩子情绪产生影响；孩子性格偏内向，不善于主动与人交往，导致同伴关系建立困难。”

**初步评估结论/问题诊断**

(如适用，可填写初步判断的心理状态或倾向，非专业诊断需谨慎表述)

例如：“适应障碍（与入学相关）”、“情绪困扰（焦虑倾向）”、“社交技能发展不足”等。如无法判断，可写“需要进一步评