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口腔门诊赔偿协议书

甲方（受损害方）：

姓名：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（口腔门诊方）：

法定代表人：

门诊名称：

统一社会信用代码：

联系地址：

联系电话：

鉴于：

1.甲方于[具体日期]到乙方口腔门诊接受[具体口腔治疗项目]治疗。

2.在治疗过程中，因乙方的[具体过错行为，如操作失误、使用不合格医疗器械等]，给甲方造成了[具体损害后果，如牙齿损伤、感染、疼痛等]。

3.甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就乙方对甲方的损害进行赔偿事宜达成如下协议。

一、赔偿事项确认

1.损害事实确认

甲乙双方一致确认，甲方在乙方处接受治疗期间，因乙方的过错行为导致甲方出现了[具体损害症