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2025年坐骨神经痛康复治疗依从性监督协议

本协议由以下双方于2025年[具体日期]在[具体地点]签署：

甲方：[甲方名称]，患者，身份证号码：[甲方身份证号码]，住址：[甲方住址]。

乙方：[乙方名称]，医疗服务提供方，法定代表人：[法定代表人姓名]，地址：[乙方地址]。

鉴于甲方患有坐骨神经痛，并希望接受乙方提供的康复治疗服务，同时乙方希望通过本协议监督甲方在康复治疗过程中的依从性，以保障治疗效果，特订立本协议。

第一条定义

在本协议中，以下词语具有如下含义：

1.1坐骨神经痛：指沿坐骨神经通路（臀部、大腿后侧、小腿、足部）出现的疼痛，可能伴随麻木、刺痛或肌肉无力等症状。

1.2康复治疗：指为缓解或消除坐骨神经痛症状而采取的一系列治疗措施，包括但不限于物理治疗、药物治疗、运动疗法、心理支持等。

1.3依从性：指患者按照医生或治疗师的指导，在康复治疗过程中遵守治疗计划、按时服药、参与治疗活动、定期复诊等行为。

第二条治疗计划

2.1乙方根据甲方的病情评估，制定个性化的康复治疗方案，方案内容包括治疗目标、治疗方式、治疗周期、注意事项等。

2.2甲方应充分了解并同意乙方制定的康复治疗方案，并在治疗过程中积极配合。

第三条依从性监督

3.1乙方将通过以下方式监督甲方的康复治疗依从性：

3.1.1定期与甲方沟通，了解甲方在治疗过程中的感受和困难，并提供必要的指导和帮助。

3.1.2要求甲方按时提交治疗日志，记录每日的治疗情况、症状变化、服药情况等。

3.1.3安排定期复诊，评估甲方的治疗进展和依从性情况。

3.1.4对于依从性较差的甲方，乙方将及时调整治疗方案，并提供额外的支持和教育。

第四条甲方的权利和义务

4.1甲方的权利：

4.1.1有权了解自己的病情和康复治疗方案。

4.1.2有权要求乙方提供必要的治疗和帮助。

4.1.3有权对康复治疗方案提出意见和建议。

4.2甲方的义务：

4.2.1应按照乙方制定的康复治疗方案进行治疗，遵守治疗计划和时间安排。

4.2.2应按时服药，不得擅自增减剂量或停药。

4.2.3应积极参与治疗活动，如物理治疗、运动疗法等。

4.2.4应定期复诊，不得无故缺席。

4.2.5应如实向乙方提供治疗日志和治疗过程中的感受和变化。

第五条乙方的权利和义务

5.1乙方的权利：

5.1.1有权要求甲方遵守康复治疗方案，监督甲方的治疗依从性。

5.1.2有权根据甲方的治疗进展和依从性情况，调整治疗方案。

5.2乙方的义务：

5.2.1应根据甲方的病情评估，制定科学合理的康复治疗方案。

5.2.2应定期与甲方沟通，了解甲方在治疗过程中的感受和困难，并提供必要的指导和帮助。

5.2.3应安排定期复诊，评估甲方的治疗进展和依从性情况。

5.2.4应对于依从性较差的甲方，及时调整治疗方案，并提供额外的支持和教育。

第六条违约责任

6.1若甲方违反本协议约定的治疗计划，未按时服药、参与治疗活动或定期复诊，乙方有权暂停或终止对甲方的康复治疗服务，并保留追究甲方违约责任的权利。

6.2若乙方未能按照本协议约定的内容履行义务，如未能提供必要的治疗和帮助，或未能及时调整治疗方案，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

第七条争议解决

7.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

7.2若协商不成，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的生效、变更和解除

8.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

8.2本协议的任何变更或解除，均须经双方书面同意。

第九条其他

9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（签字）：____________________

乙方（盖章）：____________________

日期：____________________

**一、所需附件列表**

本协议在实际执行过程中，可能需要以下附件作为补充说明或证明材料：

1.**患者病情评估报告：**由乙方提供的，详细记录甲方坐骨神经痛的诊断结果、严重程度、功能影响等初始评估信息的文件。

2.**个性化康复治疗方案：**由乙方制定的，包含具体治疗项目（如物理治疗项目、运动处方、推荐药物及用法用量、治疗频率、预期目标、注意事项等）的详细计划书。

3.**治疗日志模板：**供甲方记录每日治疗情况、症状变化、服药情况、运动执行情况等的标准化表格或记录格式。

4.**定期复诊记录表：**用于乙方记录每次复诊时甲方的病情进展、依从性评估结果、方案调整内容等信息。

5.**沟通记录：**记录乙方与甲方之间通过邮件、书面通知或其他方式进行的关于治