性病科医疗文书书写工作制度及规范.docx

性病科医疗文书书写工作制度及规范

一、引言

性病科医疗文书是记录患者疾病诊疗过程的重要文件，它不仅是临床实践的原始资料，也是医疗质量评估、医疗纠纷处理、医学研究和教学的重要依据。为了规范性病科医疗文书的书写，提高医疗文书的质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和医疗行业的标准要求，特制定本工作制度及规范。

二、基本要求

1.内容真实准确

医疗文书应如实记录患者的病情、诊断、治疗等情况，不得虚构、篡改或隐瞒事实。医师在书写过程中要以认真负责的态度，详细询问病史、仔细进行体格检查和相关辅助检查，确保所记录的内容真实可靠。例如，在记录患者的性接触史时，要准确记录接触的时间、方式、对象等信息，不得遗漏