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病历书写基本规范考试题(+答案解析)

姓名：__________考号：__________

一、单选题(共10题)

1.病历书写中，患者主诉应当简洁明了，下列哪项不属于患者主诉内容？()

A.病程

B.症状

C.疾病诊断

D.治疗经过

2.病历中，体格检查部分，下列哪项检查结果可以不用详细记录？()

A.心率

B.体温

C.呼吸

D.皮肤色泽

3.病历书写中，关于患者病史，下列哪项叙述是正确的？()

A.病史仅包括主诉和现病史

B.病史包括现病史、既往史、个人史和家族史

C.病史仅包括既往史和个人史

D.病史包括现病史和家族史

4.病历书写规范中，下列哪项内容不属于病历书写的基本要求？()

A.事实准确

B.记录及时

C.签名齐全

D.字迹工整

5.病历书写中，以下哪项属于患者既往史的内容？()

A.药物过敏史

B.病程

C.治疗经过

D.现病史

6.病历书写中，诊断部分应包括以下哪些内容？()

A.临床表现

B.辅助检查结果

C.疾病诊断

D.以上都是

7.病历书写中，患者出院记录应当在患者出院后几日内完成？()

A.24小时内

B.48小时内

C.3日内

D.7日内

8.病历书写中，以下哪项不属于病历记录的保密内容？()

A.患者姓名

B.疾病诊断

C.治疗方案

D.家庭住址

9.病历书写中，关于病程记录，下列哪项叙述是正确的？()

A.病程记录可以不详细，只记录治疗经过

B.病程记录应当详细记录患者的症状、体征变化及治疗反应

C.病程记录应当只记录主诉和现病史

D.病程记录可以省略辅助检查结果

二、多选题(共5题)

10.病历书写中，以下哪些内容属于患者的主诉部分？()

A.症状持续时间

B.症状发生地点

C.症状严重程度

D.症状伴随症状

11.病历书写中，体格检查应遵循的原则包括以下哪些？()

A.系统性

B.顺序性

C.细致性

D.简洁性

12.病历书写中，病史采集应当包括以下哪些内容？()

A.现病史

B.既往史

C.个人史

D.家族史

13.病历书写中，诊断部分应当包含哪些信息？()

A.临床表现

B.辅助检查结果

C.疾病诊断

D.治疗建议

14.病历书写中，以下哪些属于病历书写的规范要求？()

A.字迹清晰可辨

B.病历记录及时准确

C.病历内容完整无缺

D.病历保存期限符合规定

三、填空题(共5题)

15.病历书写的基本规范要求中，病历的书写应当客观、真实、准确、及时、完整，病历的记录时间应当具体到（）。

16.在病历书写中，患者的主诉通常应当简明扼要，一般应包括（）等几个方面。

17.病历书写中，体格检查部分应按照（）的原则进行。

18.病历书写中，病史采集应当详细询问患者的（），以便全面了解患者的健康状况。

19.病历书写中，病历的保存期限一般为（）年。

四、判断题(共5题)

20.病历书写中，患者的主诉部分可以不详细记录，只记录症状。()

A.正确B.错误

21.病历书写中，体格检查的结果可以根据医生的经验进行主观判断。()

A.正确B.错误

22.病历书写中，病史采集可以通过询问患者的家属来完成。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，病历的保存期限可以根据医院的规定进行适当调整。()

A.正确B.错误

24.病历书写中，诊断部分应当在病程记录之前完成。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

25.请简述病历书写中病史采集的重要性以及应当遵循的原则。

26.在病历书写中，如何确保体格检查的客观性和准确性？

27.病历书写中，诊断部分应当包含哪些内容？

28.病历书写中，如何处理患者的隐私信息？

29.请说明病历书写中病程记录的作用以及记录内容应包括哪些方面。

病历书写基本规范考试题(+答案解析)

一、单选题(共10题)

1.【答案】C

【解析】疾病诊断不属于患者主诉内容，主诉主要记录患者的症状和体征。

2.【答案】D

【解析】皮肤色泽是外观检查内容，通常不需要详细记录，除非有特殊变化。

3.【答案】B

【解析】病史应包括现病史、既往史、个人史和家族史，全面反映患者的健康情况。

4.【答案】C

【解析】签名齐全是病历书写的必要条件之一，因此不属于不需要满足的