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病例书写规范话术

演讲者：

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病历书写基本要求

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病历书写基本要求

病历书写基本要求书写原则

准确规范

及时完整

保护隐私

客观真实

使用医学术语，文字工整，表述清晰，标点正确

如实反映病情、诊断和治疗过程，不得虚构或篡改

按规定时间和内容完成，确保连续性和完整性

严格保护患者个人隐私和医疗秘密

门(急)诊病历书写规范

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门(急)诊病历书写规范

A

基本内容：包括病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等

B

首页内容：患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、住址、药物过敏史等

门(急)诊病历书写规范病历记录

01

初诊记录

就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性