《基础护理学》课件——第15章护理文件书写.pptxVIP

基础护理学

;第十五章

医疗和护理文件记录;教学目标;重点难点;本章主要内容;第一节

医疗和护理文件概述;学习内容;第二节;二、记录的原则;二、记录的原则;1.按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。

2.保持文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。不能擅自带出病区。

3.病人及家属未经医护人员同意不得随意翻阅和擅自带出病区。因医疗活动需要将资料带离病区时，应由有专人负责携带与保管。

4.医疗与护理文书要妥善保管。

（1）体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存。

;（2）病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。

（3）门诊、急诊病历的保存期从病人最后一次就诊之日起不少于15天。

5.病人及其代理人有权借阅、复印病历资料，但须按规定提出申请，批准后按规定办理。

6.因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。

7.发生医疗事故纠纷时，医患双方同时在场封存或开封。

;2002年9月1号开始实施的《医疗事故处理条例》第二章第十条：

患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。;三、医疗和护理文件的管理;三、医疗和护理文件的管理;第二节

医疗护理文件书写;学习内容;二、医嘱单;第二节;第二节;第二节;第二节;第二节;第二节;三、出入液量记录单;四、特别护理记录单;;;六、护理病历;课后小结;思考题;思考题;;;;;ThankYou!