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2026年耳内镜手术知情同意书

本知情同意书由患者（以下简称“患者”）与医疗提供方（以下简称“医疗方”）在平等自愿的基础上，就患者拟于2026年接受耳内镜手术事宜进行充分沟通后达成。患者已获知并理解以下全部内容，并自愿签署本同意书，表示其已充分行使自身知情权和同意权。

**一、手术基本信息**

1.**患者信息：**姓名：__________，性别：____，年龄：____岁，身份证号：__________________________。

2.**拟施手术名称：**耳内镜手术。

3.**手术目的：**

*（请医疗方根据具体情况填写，例如：诊断明确耳部疾病性质、清除耳内病变组织、取出异物、改善听力、处理中耳炎、听力重建等）。

4.**手术大致过程简述：**

*（请医疗方根据具体术式进行简要说明，例如：患者将接受全身麻醉/局部麻醉，医生将在耳道内置入耳内镜，通过内镜观察耳部结构，并根据手术目的进行相应的操作，如清理、切除、放置支架等。可能涉及鼓膜、中耳等部位的手术）。

5.**手术地点：**__________（医院名称）__________（科室名称）。

**二、手术的必要性及风险**

患者因患有__________（具体疾病或症状），经检查评估，医疗方认为实施耳内镜手术是必要的。患者已被告知，任何手术均存在固有风险和可能的并发症，耳内镜手术也不例外。尽管医疗方将采取一切合理措施确保手术安全，但无法完全避免所有风险。主要风险及可能并发症包括但不限于：

1.**麻醉相关风险：**可能出现麻醉意外、过敏反应、呼吸抑制、循环抑制等，严重时可危及生命。

2.**出血风险：**手术中或术后可能出现出血，少量出血可能自行停止，大量出血则可能需要再次手术或输血处理。

3.**感染风险：**手术部位可能发生感染，轻者可使用抗生素治疗，严重者可能需要清创、引流，甚至导致更严重后果。

4.**听力损失风险：**手术可能影响听力，可能导致原有听力下降加重，或引起新的听力损失。

5.**眩晕风险：**手术可能影响内耳平衡结构，导致术后出现眩晕、头晕等症状。

6.**面神经损伤风险：**耳部神经丰富，手术可能损伤面神经，导致面肌麻痹、口角歪斜等。

7.**鼓膜损伤或穿孔风险：**手术操作可能损伤鼓膜，导致鼓膜穿孔，影响听力。

8.**中耳结构损伤风险：**可能损伤中耳骨膜、听小骨等结构，影响听力或导致耳漏。

9.**异物残留风险：**手术中使用的器械或组织碎片可能残留，需要进一步处理。

10.**术后疼痛风险：**患者可能经历术后疼痛，通常可通过药物控制，但个体差异存在。

11.**手术效果不理想风险：**手术可能无法达到预期效果，或疾病复发。

12.**其他风险：**包括但不限于血肿形成、脑脊液漏、血管损伤、神经刺激等。

**三、术前准备**

1.**术前检查：**患者已按要求完成术前检查，包括但不限于（请医疗方根据情况填写）：血液检查、凝血功能检查、肝肾功能检查、心电图检查、耳部影像学检查（如CT/MRI）、听力测试等。检查结果已告知。

2.**术前沟通：**医疗方已向患者及其家属（如适用）详细解释了手术方案、目的、过程、风险、替代方案及其风险、术后注意事项等，并解答了患者的疑问。

3.**术前禁食禁水：**根据麻醉要求，患者需术前禁食__________小时，禁水__________小时。

4.**其他准备：**（请医疗方根据情况填写，例如：术前用药、停用某些药物、保持耳部清洁等）。

**四、术后注意事项**

1.**休息与活动：**术后需保持伤口部位清洁干燥，遵医嘱休息，避免剧烈活动，防止继发性出血。

2.**疼痛管理：**医疗方将根据需要给予止痛处理，患者应告知医护人员疼痛情况。

3.**观察：**术后需密切观察耳部情况，注意有无出血、流脓、疼痛加剧、听力变化、眩晕、面瘫等症状。

4.**复查：**患者需按预约时间复诊，以便医疗方评估手术效果及恢复情况。复查时间：__________。

5.**饮食：**术后饮食宜清淡，避免刺激性食物。

6.**其他注意事项：**（请医疗方根据情况填写，例如：是否需要佩戴耳塞、避免水进入耳道、耳部护理方法等）。

**五、知情同意与承诺**

经过医疗方的充分告知和解释，患者已完全理解并清楚耳内镜手术的相关信息，包括手术目的、大致过程、必要性、潜在风险、可能的并发症以及术后注意事项。患者确认：

1.已仔细阅读并完全理解本知情同意书的所有内容。

2.愿意承担手术可能带来的任何风险和后果。

3.接受医疗方制定的耳内镜手术方案。

4.