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2026年尖锐湿疣光动力治疗同意书

本合同由以下双方于____年____月____日签订：

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[住址]

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]，法定代表人/负责人：[法定代表人/负责人姓名]

鉴于甲方因患有尖锐湿疣，希望接受乙方提供的光动力治疗服务，乙方同意为甲方提供该治疗服务，双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、治疗项目

1.1甲方同意接受乙方提供的尖锐湿疣光动力治疗服务。

1.2治疗地点：乙方医疗机构内。

1.3治疗方法：光动力治疗，具体包括光敏剂注射、照射等步骤。

二、治疗费用及支付方式

2.1治疗费用：甲方同意支付光动力治疗费用人民币[费用金额]元（大写：[大写金额]）。

2.2支付方式：甲方应于本合同签订之日起[时间]日内，将治疗费用一次性支付至乙方指定账户。

2.3费用包含：治疗费用包括光敏剂费用、照射费用、检查费用及其他可能产生的相关费用。

三、双方权利与义务

3.1乙方权利与义务

（1）乙方应按照国家相关医疗标准为甲方提供光动力治疗服务，确保治疗过程的安全性和有效性。

（2）乙方应确保治疗所用药品、器械符合国家相关标准，并告知甲方治疗可能存在的风险。

（3）乙方应配备专业医护人员，为甲方提供治疗前后的咨询和护理服务。

3.2甲方权利与义务

（1）甲方有权了解光动力治疗的相关信息，包括治疗原理、风险、效果等。

（2）甲方应如实告知乙方自己的健康状况，包括是否有其他疾病或过敏史等。

（3）甲方应遵守乙方的治疗安排，按时进行治疗，并遵循乙方的术后护理指导。

四、风险告知与免责

4.1乙方应充分告知甲方光动力治疗可能存在的风险，包括但不限于治疗区域的疼痛、红肿、渗出等短期反应，以及极低概率的感染、过敏等风险。

4.2甲方在签订本合同前已充分了解并理解上述风险，并自愿接受治疗。

4.3乙方在治疗过程中将采取一切必要的措施确保甲方的安全，但甲方应知晓，任何医疗行为均存在不可预见的风险。

五、保密条款

5.1双方应对在本合同签订及履行过程中知悉的对方商业秘密和个人隐私信息承担保密义务。

5.2未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。

六、争议解决

6.1因本合同的履行发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、合同生效及终止

7.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。

7.2甲方完成治疗并支付全部治疗费用后，本合同终止。

八、其他约定

8.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

8.2本合同未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________

乙方（盖章）：_________

法定代表人/负责人（签字）：_________

签订日期：____年____月____日

**一、附件列表**

该合同在执行过程中，可能需要以下附件作为补充说明或证明：

1.**《尖锐湿疣诊断证明》**:由乙方医疗机构出具的，确认甲方患有尖锐湿疣的医学诊断文件。

2.**《光动力治疗知情同意书》**:可能需要单独或作为本合同一部分，更详细地说明光动力治疗的具体过程、风险、禁忌症、术后护理要求等，并由甲方签署确认已理解。

3.**《患者健康档案摘要》**:包含甲方相关的既往病史、过敏史、正在服用的药物等信息，用于评估治疗风险。

4.**《治疗方案细节》**:乙方根据甲方情况制定的具体治疗次数、时间、光敏剂种类剂量、光源参数等计划。

5.**《费用明细清单》**:详细列出各项费用构成，如光敏剂费、治疗操作费、检查费、术后药费等。

**二、违约行为罗列及认定**

**违约行为罗列：**

1.**甲方违约行为：**

*未能按合同约定支付治疗费用。

*提供虚假的健康信息（如隐瞒严重过敏史、其他严重疾病），导致治疗风险增加或无法进行。

*未按乙方治疗安排按时进行治疗，或未经许可擅自中断治疗。

*术后未遵守乙方提供的护理指导，导致感染、并发症等。

*未经乙方同意，泄露在本合同签订及履行过程中知悉的乙方商业秘密或个人信息。

2.**乙方违约行为：**

*未能按国家医疗标准和合同约定提供合格的光动力治疗服务，导致治疗效果不达标或引发本可避免的并发症。

*使用不符合国家标准的药品、器械。

*未充分告知甲方治疗风险、禁忌症或治疗可能存在的风险。

*在治疗过程中存在重大过失或故意行为，造成甲方人身损害或财产损失