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病案书写基础考核试题及答案

姓名：__________考号：__________

题号

一

二

三

四

五

总分

评分

一、单选题(共10题)

1.病历书写的基本要求是什么？()

A.字迹清晰，内容真实

B.格式规范，结构完整

C.语句通顺，用词准确

D.以上都是

2.病历中患者主诉的书写应当包括哪些内容？()

A.症状、体征、诊断

B.症状、体征、治疗

C.症状、体征、病程

D.症状、体征、结果

3.病历中病史采集应当包括哪些内容？()

A.现病史、既往史、个人史、家族史

B.现病史、既往史、治疗史、家族史

C.现病史、既往史、手术史、家族史

D.现病史、既往史、诊断史、家族史

4.病历中体格检查应当遵循什么原则？()

A.系统性、逻辑性、全面性

B.逻辑性、系统性、针对性

C.全面性、针对性、逻辑性

D.针对性、全面性、逻辑性

5.病历中辅助检查结果应当如何记录？()

A.仅记录阳性结果

B.记录所有检查结果，包括阴性结果

C.仅记录检查日期

D.仅记录检查项目

6.病历中诊断应当如何书写？()

A.仅记录疾病名称

B.记录疾病名称和诊断依据

C.记录疾病名称和治疗方案

D.记录疾病名称和预后评估

7.病历中治疗方案应当包括哪些内容？()

A.治疗原则、具体措施、预期效果

B.治疗原则、具体措施、治疗费用

C.治疗原则、治疗费用、预后评估

D.具体措施、治疗费用、预后评估

8.病历中出院小结应当包括哪些内容？()

A.疾病名称、诊断依据、治疗方案、预后评估

B.疾病名称、诊断依据、治疗方案、治疗费用

C.疾病名称、诊断依据、治疗费用、预后评估

D.疾病名称、诊断依据、治疗方案、治疗过程

9.病历书写中，下列哪项不属于病历内容？()

A.患者基本信息

B.病史采集

C.体格检查

D.患者家属意见

10.病历书写中，下列哪项不属于病历格式要求？()

A.字迹清晰

B.格式规范

C.语句通顺

D.患者签名

二、多选题(共5题)

11.病历书写中，病史采集应包括哪些内容？()

A.现病史

B.既往史

C.个人史

D.家族史

E.症状和体征

12.病历书写时，以下哪些属于病历的格式要求？()

A.字迹清晰

B.格式规范

C.语句通顺

D.内容详实

E.页面整洁

13.在病历书写中，以下哪些属于体格检查的基本原则？()

A.系统性

B.逻辑性

C.全面性

D.针对性

E.简便性

14.病历书写中，诊断应当如何确定？()

A.根据病史采集

B.结合体格检查

C.参考辅助检查结果

D.根据医生经验

E.综合以上各项

15.病历书写中，以下哪些是病历记录的注意事项？()

A.逐页签名

B.不得随意涂改

C.如有涂改，应由医生签字确认

D.不得删除重要内容

E.可以使用缩写

三、填空题(共5题)

16.病历书写的基本原则包括真实、准确、完整、规范和及时，其中‘及时’是指病历记录应当与患者的诊疗活动同步进行。

17.病历中病史采集部分，应详细记录患者的症状出现的时间、性质、程度、持续时间以及诱发和缓解因素等。

18.体格检查时，医生应遵循系统性的原则，按照一定的顺序进行，通常按照望、触、叩、听的顺序进行。

19.病历中诊断部分，应明确写出诊断名称，并注明诊断依据，诊断依据应包括病史、体格检查和辅助检查结果。

20.病历书写中，患者的基本信息包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等，这些信息对于患者的识别和管理非常重要。

四、判断题(共5题)

21.病历书写中，患者的主诉可以不详细描述。()

A.正确B.错误

22.体格检查时，医生可以不按照一定的顺序进行，以节约时间。()

A.正确B.错误

23.病历书写中，诊断应只依据医生的临床经验。()

A.正确B.错误

24.病历中，患者的基本信息应完整记录，包括年龄、职业、居住地等。()

A.正确B.错误

25.病历书写中，患者的签名是病历内容的必要组成部分。()

A.正确B.错误

五、简单题(共5题)

26.请简述病历书写中病史采集的重要性。

27.在病历书写中，如何确保体格检查的全面性和准确性？

28.病历书写中，如何处理辅助检查结果与临床判断不一致的情况？

29.病历书