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脑血管疾病诊疗规范汇编

前言

脑血管疾病作为危害人类健康的重大疾病，其高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率给社会和家庭带来了沉重负担。随着医学科学的飞速发展，脑血管疾病的诊疗理念与技术不断更新迭代。为帮助临床医师更好地掌握和应用最新诊疗进展，优化临床决策，改善患者预后，本文基于当前国内外最新指南及循证医学证据，对脑血管疾病的核心诊疗规范进行梳理与汇编，旨在为临床实践提供具有权威性和实用性的参考。

一、脑血管疾病的总体原则与评估

（一）诊断与评估流程

脑血管疾病的诊断应遵循“快速、准确、全面”的原则。对于疑似脑血管事件的患者，首先需进行初步判断，区分缺血性与出血性病变，并评估病情严重程度。

1.病史采集与体格检查：重点关注发病时间、症状特点（如突发的肢体无力、言语障碍、意识障碍、头痛、呕吐等）、既往病史（高血压、糖尿病、心房颤动、高脂血症、卒中史等）及神经系统定位体征。

2.影像学评估：

*头颅计算机断层扫描（CT）：是疑似卒中患者首选的急诊影像学检查，可快速识别脑出血、蛛网膜下腔出血及其他颅内病变，为急诊决策提供关键信息。

*头颅磁共振成像（MRI）：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）等序列，对早期缺血性病灶的检出敏感性和特异性显著高于CT，尤其适用于后循环梗死及小病灶的识别。在条件允许且排除禁忌证的情况下，MRI可作为更精准的评估手段。

3.实验室检查：包括血常规、凝血功能、血糖、电解质、肝肾功能等，以排除其他病因、评估基础状态及指导治疗。

4.血管评估：对于缺血性脑卒中患者，血管评估（如颈动脉超声、颅内血管超声、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA））有助于明确病因、病变部位及严重程度，对指导二级预防和选择血管内治疗方案至关重要。

5.病情严重程度评估：采用如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）等标准化量表进行评分，有助于评估神经功能缺损程度、指导治疗及预测预后。

（二）多学科协作

二、缺血性脑卒中（脑梗死）

（一）急性期治疗

1.一般治疗与支持治疗：

*气道管理与氧疗：维持呼吸道通畅，必要时给予吸氧或辅助通气。

*血压管理：个体化管理血压。对于未接受血管再通治疗的患者，发病后24小时内血压升高时，若收缩压超过180mmHg或舒张压超过100mmHg，可予以谨慎降压治疗，避免过度降压。对于接受静脉溶栓或血管内治疗者，需遵循特定的血压控制目标。

*血糖管理：血糖过高或过低均需纠正，目标血糖应控制在合理范围。

*体温控制：对发热患者应积极寻找原因并予以退热治疗。

*营养支持与水电解质平衡。

2.再灌注治疗：

*静脉溶栓：

*适应症：发病时间在特定时间窗内（如阿替普酶在发病4.5小时内，替奈普酶部分适应症可适当放宽时间窗），符合溶栓标准的急性缺血性脑卒中患者。

*禁忌症与相对禁忌症：需严格评估，包括近期出血史、严重未控制的高血压、凝血功能障碍、大血管畸形等。

*监测与并发症处理：溶栓后需密切监测生命体征、神经功能变化，警惕出血转化等并发症。

*血管内治疗：

*适应症：对于发病时间在特定时间窗内（前循环大血管闭塞通常在6小时内，部分患者经严格影像筛选可延长至24小时）的急性缺血性脑卒中患者，推荐进行血管内取栓治疗。

*技术与材料：以支架取栓为主要方式，结合必要的球囊扩张或支架植入。

*围手术期管理：包括抗血小板药物的使用、血压控制、并发症防治等。

3.抗血小板治疗：

*对于不符合溶栓或取栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服抗血小板药物（如阿司匹林）。

*对于接受溶栓治疗的患者，抗血小板药物应在溶栓24小时后，经影像确认无出血转化时开始使用。

*对于高风险患者（如症状性颅内动脉狭窄），可考虑短期内双联抗血小板治疗，但需严格评估出血风险。

4.抗凝治疗：

*对于合并高凝状态、有形成血栓风险的患者（如心房颤动、心脏瓣膜病等），应根据具体情况评估抗凝治疗的时机与方案。

*急性期抗凝治疗一般不推荐用于缺血性脑卒中的常规治疗，但对于特定情况（如合并下肢深静脉血栓、肺栓塞等）可谨慎使用。

5.其他治疗：如脑保护治疗、扩容治疗、改善脑循环药物等，目前尚缺乏足够的循证医学证据支持其广泛应用，可根据患者具体情况个体化选择。

（二）二级预防

缺血性脑卒中患者的二级预防是降低复发风险的关键，应遵循“分层评估、个体化干预”的原则。

1.危险因素控制：

*高血压：目标血压应控制在合理水平，根据患者耐受性个体化调整，推荐长效降压药物。

*糖尿病：控制血糖，糖化血红蛋白应控制在目标范围内。

*血脂异常