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对抗生成网络赋能医保欺诈检测：模型构建与实践探索

一、引言

1.1研究背景

随着医疗保障体系的不断完善和覆盖面的持续扩大，医疗保险在保障公民健康、促进社会公平方面发挥着举足轻重的作用，已然成为现代社会不可或缺的重要组成部分。以我国为例，截至2024年底，基本医疗保险参保人数已稳定在13.5亿人以上，参保率持续稳定在95%以上，这一庞大的参保群体充分彰显了医保制度的广泛覆盖和强大保障能力。

然而，医保领域的欺诈问题也日益凸显，呈现出愈演愈烈之势，已然成为制约医保制度健康发展的关键阻碍。从手段来看，医保欺诈行为愈发多样，不仅有常见的虚构诊疗服务、伪造医疗文书、冒名顶替就医等传统手段，还衍生出利用高科技手段进行数据造假、通过复杂的网络技术实施诈骗等新型方式，隐蔽性和复杂性大幅提升。例如，一些不法分子利用先进的图像处理技术伪造医疗发票和病历，使得人工审核难以察觉；还有部分人通过黑客手段入侵医保信息系统，篡改参保人员信息和医疗费用数据，骗取医保基金。

从规模上看，医保欺诈造成的经济损失触目惊心。根据国家医保局公布的数据，仅2023年全国查处的医保欺诈案件就达15万余件，追回医保资金超过250亿元。个别重大案件涉及金额更是高达数千万元甚至上亿元，如2022年曝光的某大型医疗机构骗保案，涉案金额高达1.5亿元，严重侵蚀了医保基金的安全底线。这些欺诈行为不仅导致医保基金的大量流失，削弱了医保制度对广大参保人员的保障能力，还严重破坏了医疗服务的公平性和正常的医疗管理秩序。欺诈者通过不正当手段获取医保待遇，占用了本应用于真正需要医疗服务患者的资源，使得那些急需救治的患者可能因资源短缺而无法得到及时有效的治疗，进而危及患者的生命健康权益。同时，医保欺诈行为的复杂性和隐蔽性给医保部门的管理和监督带来了极大的挑战，增加了监管成本和难度，干扰了正常的医疗管理秩序。

面对如此严峻的医保欺诈形势，传统的欺诈检测方法，如人工审核、简单规则匹配等，已难以满足实际需求。人工审核不仅效率低下，面对海量的医保数据，审核人员往往力不从心，且容易受到主观因素的影响，导致审核结果的准确性和公正性难以保证；简单规则匹配则过于依赖预设的规则，无法有效识别复杂多变的欺诈行为，存在较大的漏检风险。在这样的背景下，探索更加高效、精准的医保欺诈检测方法迫在眉睫。对抗生成网络作为人工智能领域的一项重要技术，凭借其强大的学习能力和生成能力，在图像生成、数据增强等领域取得了显著成果，为医保欺诈检测提供了新的思路和方法。通过将对抗生成网络应用于医保欺诈检测，可以充分挖掘医保数据中的潜在模式和特征，提高欺诈检测的准确性和效率，有效应对医保欺诈问题的挑战，维护医保基金的安全和稳定。

1.2研究目的与意义

本研究旨在深入探索基于对抗生成网络的医保欺诈检测方法，通过构建高效、精准的检测模型，提升医保欺诈检测的准确性和效率，为医保基金的安全保驾护航。具体而言，研究目的包括以下几个方面：一是深入剖析医保欺诈行为的特点和规律，收集整理大量的医保欺诈案例数据，运用数据分析和挖掘技术，提取欺诈行为的关键特征和模式，为后续的模型构建提供坚实的数据基础；二是研究对抗生成网络的原理和机制，针对医保欺诈检测的实际需求，对传统的对抗生成网络模型进行优化和改进，提高模型对医保数据的适应性和欺诈检测能力；三是将改进后的对抗生成网络模型应用于医保欺诈检测实践，通过实验验证模型的性能和效果，对比分析不同模型和方法的优劣，不断优化模型参数和算法，提高欺诈检测的准确率、召回率等关键指标；四是结合实际应用场景，提出基于对抗生成网络的医保欺诈检测系统的设计方案和实现路径，为医保部门和相关机构提供可操作性的技术解决方案，推动医保欺诈检测技术的实际应用和推广。

本研究的意义主要体现在以下几个方面：一是有助于提升医保欺诈检测的技术水平，丰富医保欺诈检测的方法和手段，为解决医保欺诈问题提供新的技术路径和思路，推动医保欺诈检测领域的学术研究和技术创新；二是能够有效维护医保基金的安全，减少医保欺诈行为导致的基金损失，提高医保基金的使用效率，增强医保制度的可持续性和保障能力，确保医保基金能够真正用于保障参保人员的医疗需求；三是对保障参保人员的合法权益具有重要意义，通过及时准确地识别和打击医保欺诈行为，避免欺诈者占用医保资源，保障了其他参保人员能够公平地享受医保待遇，维护了医疗服务的公平性和公正性；四是有利于促进医疗行业的健康发展，规范医疗服务行为，营造诚信、公平的医疗环境，增强社会公众对医保制度和医疗行业的信任，促进社会的和谐稳定。

1.3国内外研究现状

在医保欺诈检测方面，国内外学者和研究机构进行了大量的研究工作。国外研究起步较早，在理论和实践方面都取得了一定的成果。早期的研究主要集中在基于规则的检测方法，通