宁波市药品零售连锁企业换发《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》申请表.pdfVIP

波市药品零售连企换《药品经许可证

宁锁业发营》

和《经质量理规范认证书》申请表

药品营管

证

11c

企名称：**1药品有限公司___________________

业_____

人见同___：张二------

投资意：意______签名一-----

：:

经办人王二联系电话139V——

报日期型年—**—月一-日

填：_--

宁场理（波药品督理制

波市市监督管局宁市食品监管局）

填报说明

1、本申请表一式二份，审批完成后受理部门及申报单位各存一

份；

2、提交的资料须用A4纸打印，单面印刷，左侧装订，申请表

内容写应完整、清楚、不得涂改，无此项内容时写“无”，所有

签名处必须手写；

3、投资人为多人的，每人都需签字确认；

4、从药年限是指从事药品经营质量管理工作经历的时间，涉及

到的面积是指建筑面积。

企业基本情况一

企业名称XX药品有限公司经济性质有限公司

注册地址X义市义X街道XX路XX号联系人王二

仓库地址义X市XX街道XX路XX号联系电话139****

经营类别同处方药与非处方药□非处方药口乙类非处方药

日中成药、S3化学药制剂、国抗生素、E3生化药品、囹生物制品、倒中

经营范围药材、口中药饮片或国中药饮片不（含配方经营）或口中药材饮（片）（限

品种经营）

开办时间****门店总数**年销售额*******（万元）

/是否执业/从药

年限

投资人张一学历职称

/药师