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药师临床用药记录标准模板

一、用药记录的基本原则

在构建和使用临床用药记录模板时，应始终遵循以下基本原则，以确保记录的质量与价值：

1.客观性与真实性：记录内容必须基于客观事实，准确反映患者的用药情况、药师的评估过程及干预措施，避免主观臆断与猜测。

2.准确性与规范性：药品名称、剂量、用法、疗程等关键信息务必准确无误，术语使用应规范统一，字迹（或录入）清晰可辨。

3.完整性与系统性：记录应包含患者用药相关的必要信息，从评估到干预再到随访，形成一个完整的逻辑链条。

4.及时性与动态性：用药记录应在药师参与临床活动后及时完成，并根据患者病情变化、治疗调整等情况进行动态更新。

5.保密性与安全性：严格遵守医疗保密制度，妥善保管用药记录，防止患者隐私信息泄露。

二、药师临床用药记录标准模板结构与内容

（一）患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*科室：

*床号：

*住院号/门诊号：

*主要诊断：（可简述，详细诊断可引用病历）

*记录日期与时间：YYYY-MM-DDHH:MM

*记录药师：

（二）用药相关信息

1.当前用药史：

*详细列出患者当前正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、中药、保健品等）。

*对于每种药物，应记录：

*药品名称：通用名（必要时可注明商品名）

*规格：

*剂量：

*用法用量：（如口服，每日X次，每次X片；静脉滴注，Xmg，每日X次等，需具体）

*频次：

*给药途径：

*疗程/起止时间：

*用药目的/适应症：（结合临床诊断）

*来源：（如本院处方、外院带入、患者自备等）

2.既往用药史与药物过敏史：

*药物过敏史：明确过敏药物名称、过敏反应表现及发生时间。如无过敏史，亦需注明“否认药物过敏史”。

*重要既往用药史：特别是与当前治疗相关或可能存在相互作用、需要特别关注的既往用药情况。

（三）用药评估与干预

此部分为用药记录的核心，应详细记录药师的专业判断过程和具体干预措施。

1.用药评估：

*适应症评估：药品使用与患者诊断是否相符，是否有明确的用药指征。

*禁忌症评估：患者是否存在使用该药品的禁忌症。

*特殊人群用药评估：（如老年人、儿童、妊娠期/哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等），结合患者具体情况评估用药风险与获益。

*用法用量评估：剂量是否适宜（结合年龄、体重、肝肾功能、疾病状态等），给药途径、频次是否合理，疗程是否恰当。

*药物相互作用评估：评估当前联用药物（包括处方药、非处方药、中药等）之间是否存在理化配伍禁忌、药动学或药效学相互作用，及其潜在影响。

*不良反应风险评估与监测计划：评估患者使用该药品可能发生的不良反应，特别是高风险不良反应，并制定相应的监测计划（如监测血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血压、心电图等，或观察特定症状体征）。

*治疗药物监测（TDM）指征评估：对于治疗窗窄、个体差异大的药物，评估是否需要进行TDM，并记录监测结果及剂量调整依据。

*患者依从性评估：初步评估患者用药依从性，分析可能影响依从性的因素。

2.药师干预：

*干预内容：针对上述评估发现的问题，详细记录药师提出的具体干预建议或措施。例如：

*建议调整药物剂量/用法/频次/疗程；

*建议更换药品品种；

*建议增加/停用某种药物；

*建议进行TDM或其他实验室检查；

*建议关注某种不良反应的监测；

*澄清医嘱疑问等。

*干预依据：简要说明干预建议的依据，如药品说明书、临床诊疗指南、循证医学证据、文献资料等。

*干预对象与方式：记录干预是向医师（口头/书面）、护士还是患者进行的。

*干预结果与反馈：记录医师/患者对干预建议的采纳情况（完全采纳、部分采纳、未采纳及原因），以及采纳后对患者治疗产生的影响。

（四）患者教育与沟通

记录药师向患者（或其家属）进行用药教育的核心内容及患者的反馈。

*教育内容：

*药物治疗的目的与预期效果；

*正确的用法用量（强调特殊剂型的使用方法，如缓释片、肠溶片、气雾剂等）；

*可能发生的常见不良反应及应对措施，何时需及时就医；

*用药期间的注意事项（如饮食禁忌、酒精影响、驾驶注意等）；

*强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减剂量或停药；

*药物的储存条件；

*漏服药物的处理方法（如适用）。

*患者理解与反馈：记录患者对用药教育内容的理解程度、提出的疑问及药师的解答，患者的配合意愿等。

（五）后续计划与随访

*下次随访时间/关注点：根据患者病情及用药