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血液透析室感染风险评估操作指南

前言

血液透析治疗是终末期肾病患者赖以生存的重要替代疗法。由于治疗过程的特殊性——患者需长期、频繁接受体外循环治疗，且自身免疫力普遍低下，血液透析室（以下简称“血透室”）成为医院感染防控的高风险区域。有效的感染风险评估是预防和控制血透室感染暴发的关键环节，是保障医疗质量与患者安全的基石。本指南旨在为血透室感染风险评估工作提供系统性的操作框架和实用方法，以期帮助相关科室规范流程、识别隐患、持续改进，最大限度降低感染风险。本指南适用于各级各类医疗机构的血透室，相关医护人员、技师及管理人员均应熟悉并遵照执行。

一、评估准备阶段

感染风险评估并非一次性任务，而是一个动态持续的过程。充分的准备是确保评估工作顺利、有效的前提。

（一）成立评估小组

应成立由血透室主任、护士长、感控兼职人员、资深护士、技师及院感管理部门相关人员（若有）组成的感染风险评估小组。小组成员需具备扎实的专业知识、丰富的临床经验及较强的责任心，明确各自在评估中的职责与分工，确保评估工作的专业性和客观性。

（二）明确评估依据与标准

收集并熟悉当前国家及地方卫生健康行政部门发布的关于血液透析感染防控的法律法规、标准规范及行业指南，例如《血液透析及其相关治疗用水》、《血液透析中心（室）建设与管理指南》等，将其作为评估工作的根本遵循和判断标准。同时，参考本单位既往感染发生情况、不良事件报告以及内部规章制度。

（三）确定评估范围与对象

明确本次评估覆盖的范围，通常应包括血透室所有区域（如治疗区、清洁区、污染区、水处理间、复用间、库房等）、所有环节（如患者接诊、治疗操作、设备维护、物品管理、医疗废物处理等）以及所有相关人员（医护人员、技师、保洁人员、患者及陪护等）。

（四）制定评估计划与工具

评估小组应共同商议制定详细的评估计划，包括评估目的、评估方法、时间安排、人员分工等。同时，设计或选用合适的风险评估工具，如风险评估表、检查清单等。评估工具应具有针对性和可操作性，能够系统梳理潜在风险点。

二、风险识别与分析阶段

此阶段是评估的核心，旨在全面、细致地查找血透室各个环节可能存在的感染风险因素，并对其进行初步分析。

（一）环境与布局风险识别

1.区域划分与流程：检查治疗区、清洁区、污染区是否严格分开，标识是否清晰；患者流动、医护人员操作流程、物品传递路线是否合理，有无交叉污染的可能；是否设置独立的隔离治疗间或区域，以应对传染病患者。

2.通风与采光：治疗区域的通风换气是否良好，空气净化系统（如层流）是否正常运行并定期维护；自然采光是否充足，有助于环境清洁和人员心情。

3.清洁消毒设施：手卫生设施（水龙头、洗手液、干手用品）是否充足、便捷、符合要求；清洁消毒工具是否分区使用，避免交叉污染。

4.医疗废物与污水处理：医疗废物分类、收集、暂存、转运是否规范；污水处理系统是否正常运转，排放是否达标。

（二）设备与物品管理风险识别

1.透析机与水处理系统：透析机日常维护保养、消毒（包括水路消毒、热消毒）是否按规定执行；水处理系统（反渗机、软化器、过滤器等）的维护、监测（水质、细菌、内毒素）是否到位，记录是否完整；透析液配制是否符合规范。

2.复用设备与操作（如适用）：复用透析器/滤器的清洗、消毒、检测、贮存等环节是否严格遵守操作规程，复用设备是否定期校验。

3.消毒灭菌物品：消毒剂的选择、浓度、配制、更换频率是否正确；无菌物品（如透析器、管路、穿刺针、注射器）的储存条件、有效期管理是否规范；复用物品的清洗消毒灭菌效果是否有保障。

4.其他物品：患者床单位、诊疗器械、办公用品等的清洁消毒频次和方法是否适宜。

（三）操作流程风险识别

1.手卫生：医护人员在接触患者、操作前后等关键环节的手卫生依从性如何，手卫生方法是否正确。

2.无菌技术操作：血管通路穿刺、连接透析管路、更换透析液等操作是否严格遵守无菌原则，有无污染环节。

3.血管通路护理：动静脉内瘘、中心静脉导管的日常护理、换药、监测是否规范，有无感染迹象观察和处理流程。

4.患者评估与筛查：新入患者和定期复查患者的传染病标志物（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）筛查是否全覆盖，结果告知及相应隔离措施是否落实。

5.员工防护：医护人员在操作中是否正确使用个人防护用品（口罩、帽子、手套、防护服、护目镜等），有无职业暴露的风险及应急预案。

（四）人员因素风险识别

1.医护人员：感染防控知识掌握程度，培训是否定期进行；操作技能熟练度，有无违规操作；职业暴露后的应急处置能力。

2.患者与家属：患者对自身疾病及感染风险的认知程度，对治疗配合度；家属陪伴制度是否合理，家属是否遵守血透室感染防控规定。

3.清洁与维护人员：清洁消毒流程是否