护理查房的流程，附护理业务查房记录表.docxVIP

护理查房的流程，附护理业务查房记录表

护理查房的流程

一、查房前准备

确定查房主题和目的：根据患者的病情、病区的工作重点或近期出现的护理问题等，确定本次查房的主题，例如针对某类疾病的护理要点、某种护理技术的应用效果等，明确通过查房想要达到的目标，如解决患者的特定护理问题、提高护理人员对某一疾病护理的认识等。

选择查房病例：挑选具有代表性的患者病历，一般优先选择疑难、危重、复杂、新开展手术、特殊检查治疗或护理的患者，以便能够全面深入地探讨护理问题，为其他类似病例的护理提供参考。

通知相关人员：提前通知参与查房的人员，包括护士长、责任护士、护理骨干、医生等，确保他们知晓查房的时间、地点和主题，以便做好相应的准备工作2710.

准备资料和物品：责任护士要提前准备好患者的病历、护理记录、检查报告、医嘱单等相关资料，还需根据查房需要准备相应的护理工具和物品，如体温计、血压计、听诊器等。

二、进入病房与患者沟通

敲门进入病房：在进入病房前，先轻轻敲门，得到患者或家属的许可后再进入，这体现了对患者隐私和个人空间的尊重。

介绍查房人员和目的：进入病房后，向患者及家属介绍参加查房的人员、本次查房的目的和大致流程，以消除患者的紧张情绪，取得他们的理解与配合。

与患者交流：与患者进行亲切的沟通，询问患者的感受、需求和意见，了解患者的心理状态，同时观察患者的精神状态、饮食、睡眠等一般情况，建立良好的护患关系，为后续的护理评估和护理措施的制定提供依据。

三、患者评估

查看病历和护理记录：仔细查阅患者的病历和护理记录，全面了解患者的基本信息、病史、诊断、治疗方案、护理措施及效果等，对患者的病情有一个整体的认识145.

进行护理体检：对患者进行全面的身体检查，包括测量生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压）、检查皮肤状况、观察伤口愈合情况、评估肢体活动度、检查各种管道的固定和通畅情况等，以获取患者最新的身体状况信息。

评估患者的护理问题和需求：综合病历资料、护理记录以及护理体检的结果，分析患者现存的和潜在的护理问题，确定患者在生理、心理、社会等方面的护理需求，例如患者是否存在疼痛、营养失调、焦虑情绪，是否需要康复指导、生活护理协助等。

四、讨论分析

回到会议室或办公室：完成患者床边的评估后，参与查房的人员回到会议室或办公室，以便进行更深入的讨论和分析。

责任护士汇报：责任护士详细汇报患者的病情、护理问题、已采取的护理措施及护理效果等情况，重点突出患者目前存在的主要护理问题和尚需解决的问题。

集体讨论：根据责任护士的汇报和现场评估的结果，组织护理人员进行讨论。大家各抒己见，对患者的护理问题进行深入分析，探讨护理措施的合理性和有效性，分享各自的护理经验和专业知识，共同制定更加完善的护理计划，明确护理重点和目标。

五、制定与调整护理计划

制定护理计划：在充分讨论的基础上，根据患者的病情和护理需求，制定具体的护理计划，包括确定护理措施、护理目标、护理时间表等。护理措施应具有针对性、可行性和可操作性，涵盖基础护理、专科护理、心理护理、健康教育等多个方面，以满足患者全面的护理需求。

调整护理计划：如果发现原有的护理计划存在不足之处，或者患者的病情发生了变化，需要及时对护理计划进行相应的调整和完善，确保护理计划能够始终适应患者的实际情况，达到最佳的护理效果。

六、实施护理计划

明确责任分工：根据护理计划，明确各护理人员的职责和任务，确保每项护理措施都有专人负责实施，保证护理工作的顺利进行。

实施护理措施：护理人员按照护理计划的要求，认真落实各项护理措施，密切观察患者的病情变化和反应，及时给予患者护理和帮助，如为患者进行生活护理、执行医嘱、进行康复训练、提供心理支持等。

七、评价与反馈

评价护理效果：在实施护理计划一段时间后，对护理效果进行评价。通过观察患者的病情是否好转、护理问题是否得到解决、患者的舒适度和满意度是否提高等方面，来判断护理措施的有效性。

总结经验教训：对护理查房的整个过程进行总结，回顾在患者评估、护理计划制定、护理措施实施等环节中存在的优点和不足之处，总结经验教训，为今后的护理工作提供参考和借鉴。

提出改进措施：针对查房中发现的问题和不足之处，提出具体的改进措施和建议，明确下一步的护理工作重点和方向，不断优化护理流程和提高护理质量。

八、记录与跟进

记录查房过程和结果：由专人负责将护理查房的整个过程，包括患者的基本情况、护理问题、讨论内容、护理计划、护理措施、评价结果等详细记录下来，形成护理查房记录，以便日后查阅和参考，同时也为护理科研和教学提供资料支持。

跟进改进措施的落实：对查房中提出的改进措施要进行跟踪和落实，确保各项措施能够得到有效执行，持续改进护理质量，真正实现护理查房的目的。