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2026年重症监护放弃治疗同意书

合同编号：__________

第一章基本信息与合同目的

第一条合同主体信息

（一）甲方（患者）：姓名/名称：__________，身份证号/统一社会信用代码：__________，住所地/注册地：__________，联系电话：__________。

（二）乙方（医疗机构）：名称：__________，医疗机构执业许可证号：__________，住所地：__________，联系电话：__________，法定代表人：__________。

第二条合同目的

本合同旨在明确甲乙双方在患者病情危重、经专业医疗评估后，患者及家属自愿放弃进一步生命支持治疗事宜中的权利、义务及相关法律后果，确保患者意愿得到尊重，并保障医疗机构的合法执业权益。

第二章患者病情评估与确认

第三条病情现状

经乙方医疗机构及其授权的医疗专家团队（包括但不限于主治医师、主任医师、专科医师及伦理委员会成员）对甲方（患者）的病情进行持续、专业的评估，确认患者目前处于病情危重状态，具体表现为：__________（此处可简述病情关键特征，如多器官功能衰竭、不可逆性脑损伤等）。

第四条生命支持治疗定义

本合同所称“生命支持治疗”系指为维持患者生命体征而采取的医疗干预措施，包括但不限于：机械通气、体外膜肺氧合（ECMO）、持续肾脏替代治疗（CRRT）、营养支持（如肠内或肠外营养）、药物治疗（如维持水电解质平衡、抗感染、镇痛等）、以及为防止并发症而采取的其他必要医疗措施。

第五条医疗评估结论

乙方医疗机构经专业评估认为，尽管继续实施生命支持治疗，患者生存机会极其渺茫，且可能面临无法逆转的身心痛苦、生活质量显著下降等风险。继续治疗不仅无法实现医学上的治疗目的，反而可能对患者的人身权益造成进一步损害。

第三章患者意愿与家属授权

第六条患者意愿表达

（一）甲方（患者）在具备一定意识或通过其他合法方式（如预先医疗指示文件、口头授权委托等）表达意愿时，明确表示在当前病情及医疗评估条件下，不同意接受任何形式的生命支持治疗。

（二）若甲方（患者）已通过合法途径（如《预先医疗指示文件》或《生前预嘱》）明确表达过此类意愿，该意愿文件内容与本次医疗决策相符。

（三）若甲方（患者）目前不具备有效表达意愿的能力，其合法授权的代理人/近亲属已根据本合同第七条之规定，代为行使决策权。

第七条家属授权与决策代理人

（一）甲方（患者）目前不具备有效表达意愿的能力，且无有效的预先医疗指示文件。其合法的近亲属/法定代理人__________（姓名），身份证号：__________，作为患者的代理人，现授权乙方医疗机构在患者病情及医疗评估符合本合同约定条件下，按照医疗伦理及法律规定，履行放弃进一步生命支持治疗的决策。

（二）本授权自甲方（患者）失去行为能力且无法有效表达意愿时生效，直至患者死亡或其恢复行为能力能够自行决策时终止。代理人应向乙方医疗机构提供其身份证明及授权委托书（如有）。

第八条代理人责任与义务

代理人承诺：

1.已充分了解患者病情、医疗评估结论、放弃治疗可能带来的后果（包括但不限于加速死亡过程、可能出现的舒适化护理需求等）。

2.代为作出的决策完全基于对患者最佳利益的考量，并尊重患者的生命尊严及意愿（如已知）。

3.保证所提供的患者信息及授权文件真实、合法、有效。

4.配合乙方医疗机构进行必要的沟通、检查及后续处理。

第四章医疗机构职责与权利

第九条医疗机构职责

（一）乙方医疗机构及其医务人员应本着对患者生命健康权、知情同意权等合法权益的尊重，在接收患者并确认病情后，立即启动多学科会诊机制，对患者病情进行全面、客观、专业的评估。

（二）乙方医疗机构有义务向患者本人或其代理人充分说明病情现状、医疗评估结论、继续治疗的风险、获益及放弃治疗的后果，包括可能出现的并发症、舒适度变化等，确保其理解相关医疗信息。

（三）在患者或代理人明确表示同意放弃治疗后，乙方医疗机构应按照法律规定及医疗规范，为患者提供必要的舒适化护理（如疼痛管理、症状控制等），减轻其在接受治疗过程中可能承受的痛苦。

（四）乙方医疗机构应妥善保管所有与本次医疗决策相关的病历资料、沟通记录、评估报告、知情同意书（若有单独签署）及其他法律文件。

第十条医疗机构权利

（一）乙方医疗机构及其医务人员基于专业判断，有权拒绝实施无治疗价值、仅延长死亡过程且可能增加患者痛苦的医疗措施。

（二）在患者病情发生重大变化或出现新的医疗状况，可能影响本合同约定的履行时，乙方医疗机构有权重新评估并告知患者或其代理人。

（三）乙方医疗机构有权根据医疗需要及法律规定，与患者近亲属或其他相关方进行必要的沟通协调。

第五章放弃治疗的实施与后续处理

第十一条放弃治疗