【要素式强制执行申请书】模板 - 调解书结案分期履行版.docxVIP

【要素式强制执行申请书】模板-调解书结案分期履行版

申请人（申请强制执行方）：

姓名/名称：________________________（自然人填写法定姓名，需与身份证、权利佐证材料及调解书完全一致；法人/其他组织填写工商登记全称，不得简写、涂改，确保主体信息与案件主体身份一致）

性别：____民族：____出生日期：______（仅自然人填写，法人/其他组织无需填写）

身份证号/统一社会信用代码：________________________（精准填写，作为身份核验及权利主体确认核心依据，与生效调解书、相关证明文件信息完全匹配）

住址/住所地：______________________________________（自然人填写户籍所在地或经常居住地，精确到门牌号；法人/其他组织填写注册地址或实际经营地址，便于法院送达文书及执行核查，实际地址与注册地址不一致的需注明）

法定代表人/负责人（如有）：________________________（法人/其他组织填写，职务：________________________，需与工商登记信息一致，便于法院联络对接执行事宜）

联系电话：________________________（填写24小时畅通的有效联系方式，建议留存座机及手机号双联系方式，保障法院执行联络高效顺畅）

涉案纠纷及分期履行核心信息（核心事实依据）：

纠纷案由：________________________（按调解书载明填写，如买卖合同纠纷、民间借贷纠纷、知识产权侵权纠纷、劳动争议纠纷等，明确具体案由）

调解书核心内容（简要列明）：________________________（简述调解书确认的权利义务关系，重点说明双方约定的分期履行相关内容，如：调解书确认被申请人应向申请人支付款项XX元，分X期履行，每期履行金额及期限明确等，与调解书载明内容完全一致）

分期履行约定详情（逐期列明）：________________________（明确每期履行的义务类型、金额、履行期限、履行方式等，如：1.第一期：于______年____月____日前支付XX元，支付至申请人指定银行账户；2.第二期：于______年____月____日前提交整改报告并完成涉案载体销毁等，逐期清晰列明）

被申请人违约情况（简要列明）：________________________（简述被申请人未按分期约定履行的具体事实，如：截至______年____月____日，被申请人未支付第X期款项XX元，未按约定完成第X期义务的履行等，明确违约事实及对应分期节点）

委托代理人（如有）：

姓名：________________________联系电话：________________________（填写代理人有效联系方式，便于法院同步沟通执行事宜及送达相关法律文书）

执业机构/所属单位：________________________（律师填写执业律所全称，加盖律所公章；非律师代理人填写所属单位或组织全称，本单位员工注明单位名称及职务）

执业证号/身份证号：________________________（律师填写有效律师执业证号；其他代理人填写本人身份证号，复印件需附后备案供法院核查）

被申请人（履行义务方）：

姓名/名称：________________________（严格按照生效《民事调解书》记载的主体信息填写，自然人填法定姓名，法人/其他组织填工商登记全称，不得遗漏、简写或涂改）

性别：____民族：____出生日期：______（仅自然人填写，法人/其他组织无需填写）

身份证号/统一社会信用代码：________________________（自然人填身份证号，法人/其他组织填统一社会信用代码，确保信息真实有效，便于法院核查主体资质及财产线索）

住址/住所地：______________________________________（自然人填户籍所在地或经常居住地，法人/其他组织填注册地址或实际经营地址，精确到门牌号，便于法院现场核查及文书送达）

法定代表人/负责人（如有）：________________________（法人/其他组织填写，职务：________________________，便于法院直接联络被申请人负责人督促履行义务）

联系电话：________________________（尽可能提供有效联系方式，包括座机、手机、办公电话等，避免因联络中断延误执行进程，多个联系方式用分号隔开）

一、申请执行依据

1.生效法律文书名称：《民事调解书》（按调解书载明完整填写，含案号前缀信息）

2.作出机关：_______________________