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ICU中重症急性脑病的管理总结2026

一、概述

定义与特征

急性脑病是一种综合征，脑部病理性过程快速发展(通常数小时至数天，少于4周),表现为谵妄或昏迷，认知状态较基线改变，还可能出现癫痫发作、运动障碍和自主神经功能紊乱等，常与急性全身性疾病相关，较少由脑部疾病引发。

诊断术语推荐

不建议用“急性脑病”描述床边临床特征，推荐用“亚综合征性谵妄”“谵妄”“昏迷”分别描述不同状态。

风险与影响

短期生命风险高，可能导致住院时间延长、遗留神经系统后遗症、改变生活质量。

建议范围

针对ICU中SAE患者的诊断、管理和预后，不包括头部创伤、急性脑血管病变及成功复苏的心脏骤停引起的脑病。

二、诊断方法

入住ICU的初期严重程度标准

昏迷患者：除快速可逆原因外，需入住ICU。

呼吸及器官功能异常患者：出现呼吸控制异常、上呼吸道保护问题或并发器官衰竭，需入住ICU。

自主神经功能紊乱患者：建议入住ICU。

其他情况：癫痫发作/持续状态、非神经系统器官衰竭、过度活跃性谵妄(如酒精戒断综合征引发的)需考虑入住ICU。

总结：昏迷是明确入住标准，谵妄需综合呼吸、器官功能等因素判断。

病因评估脑部成像检查

急性期病因不明：头部非增强CT排除颅内出血或脑梗死，CT发现异常概率约10%。

昏迷或脑干受累：头部CT和Willis环血管造影CT排除基底动脉闭塞。

SAE持续或无改善：头颅MRI检测缺血情况，建议纳入弥散加权序列，

免疫功能低下患者可作为一线检查。

脑电图(EEG)检查

紧急检查时机：排除非惊厥性癫痫发作或持续状态，条件允许时行至少20分钟的视频EEG。

检查异常情况：评估刺激反应性，检测周期性放电等非特异性或病因相关异常。

理由：SAE患者可能出现无临床症状的癫痫发作，预后不良，非惊厥性发作诊断难度大。

紧急实验室检查

必做检查：常规测量血糖排除低血糖。

其他检查：依据病史和流行病学数据选择，如血氨水平检测提示肝脏功能异常等病因。

腰椎穿刺

适用情况：免疫功能低下、发热、脑膜综合征、影像学或EEG提示脑炎可能。

检查流程：先进行一线检查(化脓性细菌、HSV、VZV等检测),阴性

或有特定因素时进行二线检查(抗神经元抗体、高通量测序等)。

注意事项：诊断阳性率10%-30%,有中枢神经系统感染迹象者应广泛检

查，脑脊液PCR结果解读需谨慎，HSV检测假阴性率较高。

腰椎穿刺前脑部影像学检查

建议：存在局灶性神经功能缺损、脑疝体征和/或癫痫发作时，穿刺前进行脑部影像学检查降低并发症风险。

研究数据：缺乏干预性研究证明其可降低并发症，部分研究显示正常临床检查评估可排除CT扫描必要性。

三、神经监测的指征和方法

临床评分监测

一般情况：使用CAM-ICU、ICDSC监测谵妄，GCS或FOUR评分

监测昏迷，酒精戒断综合征继发者使用特定评分。

长期昏迷患者：使用CRS-R追踪意识变化。

理由：神经功能评分是评估和监测神经功能的重要工具，提供标准化框架，

促进多学科沟通。

辅助医疗团队使用临床评分

建议：辅助医疗团队接受培训后使用临床评分加强监测。

理由：为辅助医疗团队提供标准化评估和跟踪手段，促进协作和持续监测。

经颅多普勒(TCD)

建议：考虑用于检测颅内高压，结合其他诊断工具。

理由：可评估脑血流速度，计算平均流速指数，与死亡率和预后相关，但指导治疗作用不确定。

脑电图监测

建议：临床情况未迅速好转时进行EEG监测，昏迷和/或炎症、感染原因导致的SAE患者行24-72小时连续视频EEG监测。

理由：ICU意识改变患者中癫痫发作常见，多为非惊厥性，长时间监测可

提高检测率，需多学科协作。

颅内压监测

建议：不常规进行有创监测，病情严重且影像学有颅内高压间接征象时与

专家中心讨论。

理由：SAE病理生理机制可能非主要由颅内高压引起，缺乏随机对照试验评估其管理效果。

脑血氧饱和度监测

建议：初始治疗中不使用。

理由：缺乏证据，研究患者群体异质性大，疗效和影响不明确。

全身性继发损伤监测与预防

影响：全身性继发损伤加重原发性脑损伤，发热和低温均与不良预后相关，但不同病症影响差异大。

干预性研究：低温干预对部分患者无神经保护作用，甚至与死亡率增加相

关。

四、苏醒和神经后遗症的预后评估

临床评分评估

谵妄患者：CAM-ICU、RASS量化谵妄持续时间和表型。

昏迷患者：FOUR评分(镇静患者用BRASS评分)评估昏迷深度和脑干反应，与预后相关性优于GCS。

持续性意识障碍患者