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2026年科室院感工作计划

2026年是落实国家卫生健康委《医院感染管理质量提升三年行动（2024-2026年）》收官之年，也是科室推进感控精细化、智能化、科学化管理的关键节点。结合科室业务特点（涵盖内科、外科、重症、急诊等多亚专业，年门诊量XX万人次，住院患者XX万人次）与近年院感风险评估结果（2023-2025年科室院感发生率分别为0.82%、0.75%、0.69%，主要风险点集中于多重耐药菌（MDRO）传播、侵入性操作相关感染、环境清洁消毒不达标），本年度工作计划聚焦“风险精准防控、能力全面提升、技术创新驱动、体系闭环强化”四大核心目标，系统构建“预防-监测-干预-改进”全链条管理体系，力争将科室院感发生率控制在0.6%以下，MDRO交叉感染率下降15%，高风险操作相关感染（如中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染）发生率同比降低20%。

一、制度优化与责任落实：筑牢感控管理“基准线”

以《医院感染预防与控制标准操作规程（2025版）》《医疗机构环境清洁消毒指南（2025修订）》等最新规范为依据，对科室现有32项感控制度进行全面修订，重点解决“制度与临床实践脱节”“执行标准模糊”两大痛点。

1.动态校准制度边界：针对2025年新增的机器人辅助手术、床旁血液净化（CRRT）等新技术，新增《机器人手术器械清洗消毒规范》《CRRT管路更换与感染防控流程》；对原有《手卫生管理制度》补充“智能手消终端使用规范”“不同诊疗场景手卫生时机细化清单（如急诊创伤处理需增加接触患者体液后、更换手套前等5个关键节点）”；

2.明确责任矩阵：建立“科室-亚专业组-岗位”三级责任体系，科室主任为第一责任人，各亚专业组组长（如内科组、外科组、重症组）为分管责任人，护士长按层级划分责任片区（每5张病床设1名责任护士），同时将护工、实习生纳入责任网格（护工负责环境清洁质量，实习生需在带教老师监督下完成基础感控操作）；

3.强化制度落地保障：推行“制度双签+执行留痕”机制，新修订制度需经科室全体人员（含第三方合作人员）签字确认，关键操作（如手术器械灭菌、隔离患者转运）需通过感控系统实时记录操作时间、人员、设备编号，每月抽取10%记录进行现场核查，未达标项纳入个人绩效考核（占比15%）。

二、风险精准防控：盯紧关键环节“关键点”

基于2025年科室院感监测数据（MDRO感染占比42%，其中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）占MDRO的38%；环境物表采样不合格率8.3%，集中于监护仪按钮、床栏、门把手；手卫生依从性89%，但ICU仅82%），本年度重点聚焦三大风险场景，实施“一风险一方案”精准干预。

（一）多重耐药菌（MDRO）防控：构建“早识别-严隔离-强阻断”链条

1.前移识别关口：与检验部门协同，将MDRO筛查范围从住院患者扩展至急诊留观超过24小时患者、ICU新入患者（入院2小时内完成鼻拭子、肛拭子采样），采用快速分子检测（如PCR）缩短报告时间（目标：6小时内出结果）；

2.优化隔离策略：推行“动态分区+颜色标识”管理，将病房划分为清洁区（未检出MDRO）、潜在污染区（检出定植但未感染）、感染区（检出感染病例），分别用绿色、黄色、红色标识；对感染患者实施“单间隔离优先，同病种集中隔离备选”，隔离病房增设独立空气消毒设备（每日3次，每次1小时），床头配备“接触-飞沫”双重防护提示卡；

3.强化传播阻断：针对CRE等高传播性MDRO，实施“三专管理”——专用医疗设备（如血压计、听诊器）、专人清洁（固定护工负责终末消毒）、专项培训（每季度对接触患者的医护人员进行MDRO防控考核，未达标者暂停接触该类患者）；建立MDRO跨科室流转预警机制，患者转科/出院时，通过医院信息系统（HIS）自动推送“MDRO感染预警单”至接收科室，确保防控措施无缝衔接。

（二）侵入性操作相关感染防控：细化“全流程质控”标准

1.操作前风险评估：对中心静脉置管、导尿等操作，实施“风险评分准入制”——根据患者年龄、基础疾病（如糖尿病）、免疫状态等6项指标进行评分，高风险患者（评分＞8分）需经感控小组审核后方可实施操作；

2.操作中无菌保障：推广“无菌操作核查清单”（包含术者手卫生、器械包有效期、铺巾范围等12项内容），操作前由巡回护士逐项核对并签字；对长时间操作（＞2小时），增加“中途无菌状态复核”（每30分钟检查手套完整性、器械台污染情况）；

3.操作后动态监测：为中心静脉导管患者佩戴“导管维护电子手环”，实时记录换药时间、敷料状态（通过传感器监测潮湿/渗液），异常数据自动推送至责任护士手机；导尿管患者实施“每日评估拔管指征”制度（由管床医生、护士共同确认），非必要留置时间严格控制在48小时内。

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