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2026年肉毒素注射知情同意书

合同编号：__________

第一章总则

第一条合同目的

本合同旨在明确合同双方就肉毒素注射治疗相关事宜的权利与义务，确保受治者在充分了解肉毒素注射的风险、益处及程序前提下，自愿同意并参与治疗过程。

第二条适用范围

本合同适用于受治者（以下简称“甲方”）委托治疗方（以下简称“乙方”）提供的肉毒素注射服务，包括但不限于面部表情肌群松弛、肌肉痉挛等相关治疗。

第三条法律依据

本合同的订立及履行，应严格遵守《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》及国家药品监督管理局关于肉毒素药品使用的相关规定。

第四条定义

（一）肉毒素：指由肉毒杆菌属中特定菌株培养提取的神经肌肉阻断剂，通过抑制乙酰胆碱释放，达到暂时性肌肉松弛效果。

（二）治疗方：指依法取得医疗机构执业许可，具备肉毒素注射资质的专业医师及医疗机构。

（三）受治者：指接受肉毒素注射服务的自然人。

第二章受治者基本信息与权利义务

第五条甲方基本信息

甲方姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系方式：__________

第六条乙方基本信息

乙方名称：__________医疗机构执业许可证号：__________负责医师：__________

第七条甲方权利

（一）享有知悉乙方资质及治疗方案的充分知情权，包括肉毒素来源、适应症、禁忌症及潜在风险。

（二）有权要求乙方提供具有执业资格的医师实施注射操作，并确保治疗环境符合无菌要求。

（三）在治疗过程中如遇不适，可随时要求中止治疗并寻求解释。

（四）对治疗方案有异议时，有权要求重新评估或更换治疗方式。

第八条甲方义务

（一）如实告知乙方个人健康状况，包括过敏史、既往病史、正在服用的药物及妊娠哺乳情况。

（二）配合乙方完成必要的术前检查，如皮肤测试、神经功能评估等。

（三）注射后按乙方要求观察指定时长，并遵循术后护理指引，避免高温环境及按摩注射部位。

（四）因个人原因导致治疗效果不佳或引发并发症的，应自行承担相应责任。

第三章治疗方案与风险告知

第九条适应症范围

本合同项下的肉毒素注射适用于以下情形：

（一）医学美容领域：如鱼尾纹、眉间纹、抬头纹等动态性皱纹改善；

（二）神经科相关：如眼睑痉挛、面肌痉挛、慢性疼痛等肌肉痉挛治疗；

（三）其他经国家卫健委认可的适应症。

第十条禁忌症

甲方存在以下情况时，禁止接受肉毒素注射：

（一）对肉毒素或其中有效成分（如苯甲酸盐、硫酸钠等）过敏者；

（二）患有神经肌肉疾病者（如重症肌无力、吉兰-巴雷综合征等）；

（三）孕期或哺乳期妇女（若特殊情况下需治疗，须经第三方专业机构评估）；

（四）注射部位有活动性感染或皮肤破损者。

第十一条风险告知

乙方须以书面形式向甲方明确告知以下风险：

（一）局部不良反应：可能出现红肿、疼痛、淤青等，通常24-72小时内自行消退；

（二）神经毒性风险：罕见但可能引发暂时性咀嚼肌无力、眼睑下垂等，多见于剂量过大或操作不当；

（三）远期效果：肉毒素作用周期约3-6个月，需多次治疗维持效果，部分患者可能出现效果消退后肌肉形态改变；

（四）感染风险：若消毒不严可能引发局部化脓，需抗生素干预。

第十二条治疗流程

（一）术前咨询：乙方医师需详细询问甲方病史并签署《知情同意书》；

（二）方案设计：根据甲方需求制定个性化注射方案，包括剂量、点位及注射量；

（三）操作规范：采用一次性无菌注射器械，严格遵循“一针一消”原则；

（四）术后随访：乙方承诺提供为期30天的免费复诊服务。

第四章费用与结算

第十三条费用构成

（一）基础治疗费：人民币__________元/部位，包含术前评估费；

（二）药物费：根据注射剂量按国家定价标准收取；

（三）其他费用：如需配合其他治疗（如激光、肉毒素稀释液自配等）另行计费。

第十四条结算方式

（一）甲方应在治疗开始前全额支付费用，乙方提供正规发票；

（二）如需分期付款，需另行签署补充协议并经双方签字确认。

第十五条费用争议处理

若甲方对费用构成有异议，可在收到发票后10日内提出，双方友好协商解决；协商不成的，提交合同签订地人民法院诉讼解决。

第五章违约责任与争议解决

第十六条甲方违约责任

（一）因甲方未如实告知健康状况导致治疗失败或并发症的，乙方免责但需退还已收取费用；

（二）甲方擅自更改治疗方案或干扰治疗秩序，乙方可单方解除合同。

第十七条乙方违约责任

（一）乙方医师未持有效执业证操作或使用来源非法的肉毒素，甲方有权解除合同并要求赔偿；

（二）因乙方过错导致甲方出现永久性损伤的，需承担《民法典》规定的医疗过错赔偿责任。

第十八条争议解决

（一）本合同履行过程中发生争议，双方应优先通过协商或调解解决；

（二）协商不成