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2026年科室院感管理工作计划

2026年科室院感管理工作将以“预防为主、精准防控、全员参与、持续改进”为指导原则，围绕《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等最新行业标准，结合科室实际业务特点（门急诊量、住院患者结构、高风险操作类型等），系统推进制度优化、培训提效、重点环节管控、监测预警强化、应急能力提升及信息化支撑六大核心任务，力争实现全年医院感染暴发事件“零发生”，医院感染率控制在1.2%以下（较2025年下降0.2个百分点），手卫生依从性≥95%（较2025年提升5个百分点），消毒灭菌合格率100%，医疗废物分类错误率≤0.5%（较2025年下降0.3个百分点）的核心目标。

一、制度体系优化与责任落实

1.制度动态修订：组织院感小组、临床骨干、设备管理部门联合对现有23项院感制度（含《科室环境清洁消毒制度》《医疗废物管理流程》《侵入性操作感染防控规范》等）进行全面梳理，重点对照2025年国家卫健委发布的《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年版）》及科室新增业务（如新型介入治疗技术开展、老年综合病房扩建）调整内容。修订过程中采用“现场调研+案例复盘+专家论证”模式，针对2025年暴露的“急诊留观室环境清洁频次不足”“复用诊疗器械交接记录缺失”等问题，新增《急诊高流量区域环境清洁分级标准》《复用器械闭环管理操作细则》2项制度，明确各岗位在制度执行中的具体职责（如护士负责诊疗车表面消毒登记、护工负责病房地面消毒频次监督）。

2.责任分层落实：构建“科主任/护士长-院感监控医生/护士-班组院感督导员”三级责任体系。科主任作为第一责任人，每月主持召开院感专题会（不少于1次），审核月度监测报告并部署改进措施；院感监控医生/护士负责日常巡查、数据汇总及问题反馈（每日至少覆盖80%诊疗区域）；班组督导员由各护理小组组长兼任，负责本班组操作规范落实（如静脉穿刺前皮肤消毒流程、胰岛素笔复用管理），实行“问题发现-即时纠正-记录上报”闭环管理，每月统计各班组问题发生率并与绩效考核挂钩（问题发生率前3名班组扣减当月质量分5%）。

二、全层级培训与能力提升

1.分层分类培训：针对不同岗位制定差异化培训方案。

-新入职人员（含护士、规培生、实习生）：实施“2+1”培训模式（2天集中理论培训+1天岗位实操带教）。理论培训重点覆盖《医院感染诊断标准》《手卫生规范》《医疗废物分类目录》，通过情景模拟（如处理血液污染床单、正确穿戴防护用品）考核合格后方可上岗；实操带教由高年资护士一对一指导，重点强化“无菌操作关键点”（如导尿包开启后有效期、中心静脉置管换药步骤），带教期为2周，每日记录操作合规性，不合格项需重新培训。

-在岗医护人员：每季度开展“院感风险点”专题培训（全年4次），内容结合上季度监测数据动态调整。例如，针对2025年第三季度“呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率偏高”问题，2026年第二季度培训重点为“呼吸机管路管理规范”，邀请呼吸治疗师讲解新型密闭式吸痰管使用方法，通过“操作视频回放+现场演示+分组考核”提升培训效果；针对医生群体增加“抗菌药物合理使用与耐药菌防控”课程（每半年1次），结合科室细菌耐药监测数据（如2025年科室耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA检出率18%）讲解目标性用药策略。

-工勤人员（护工、保洁）：每月开展1次专项培训，内容聚焦“环境清洁消毒技术”（如含氯消毒液配置浓度、不同区域清洁工具区分使用）和“职业暴露应急处理”（如锐器伤后伤口处理流程、血液暴露区域消毒方法）。培训形式以“操作示范+现场考核”为主，考核不合格者需重新培训并延长观察期（连续2次不合格调整工作岗位）。

2.考核评价机制：建立“理论+实操+情景模拟”三维考核体系。理论考核每季度1次（采用线上答题，题库动态更新，涵盖最新规范），及格线90分；实操考核由院感监控护士每月随机抽查（每班组至少2人），重点检查手卫生“七步洗手法”、无菌包开启后有效期判断、医疗废物分类等；情景模拟每半年1次（如模拟“患者血液溅到护士面部”应急处置），考核结果与个人绩效、评优评先直接挂钩（年度考核优秀者优先晋升）。

三、重点环节精准管控

1.手卫生强化行动：

-设施优化：在治疗室、护士站、病房入口等关键区域新增非接触式速干手消毒剂dispenser（每2个诊疗单元配置1台），标注“接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后”5个关键时机提示标识；针对老年病房患者行动不便问题，在床头增设便携装速干手消毒剂（每床1瓶，每周更换）。

-监测改进：采用“直接观察法+智能监测系统”双轨监测。院感监控护士