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2026年牛皮癣治疗保证协议

合同编号：__________

第一章基本原则与定义

第一条适用法律与争议解决

本协议依据中华人民共和国相关法律、法规及司法解释订立和解释。因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼，或提交至合同签订地仲裁委员会按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁。

第二条定义

（一）本协议所称“牛皮癣”，是指皮肤科临床诊断的寻常型、关节型、脓疱型、红皮病型及混合型银屑病，包括但不限于斑块状、点滴状、苔藓化等临床表现形式。

（二）本协议所称“治疗保证”，是指乙方根据本协议约定，对甲方提供的牛皮癣治疗服务在效果、安全及规范性方面作出的承诺。

（三）本协议所称“治疗周期”，是指从甲方完成首次治疗至最终疗效评估完成的时间段，具体以双方书面确认的病历记录为准。

第二章合同主体信息

第三条甲方（患者）基本信息

甲方名称/姓名：__________

身份证号码/统一社会信用代码：__________

联系地址：__________

联系电话：__________

电子邮箱：__________

现居住地：__________

既往病史：甲方确认已如实告知乙方自身健康状况及所有可能影响治疗效果的个人病史、过敏史及正在使用的药物。

第四条乙方（医疗机构）基本信息