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2026年早产儿视网膜病变筛查同意书

本同意书由以下双方于[日期]在[地点]签署：

甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[医疗机构地址]

乙方（患者监护人）：[患者姓名]的监护人

姓名：[监护人姓名]

身份证号码：[监护人身份证号码]

地址：[监护人地址]

鉴于乙方之子女[患者姓名]，性别[男/女]，出生日期[日期]，出生时被诊断为早产儿，根据医学建议，需要进行早产儿视网膜病变（ROP）的筛查。甲方作为专业的医疗机构，将根据国家相关医疗规范和标准，为乙方之子女提供ROP筛查服务。乙方作为患者监护人，在充分了解相关医疗信息的基础上，自愿同意甲方为乙方之子女进行ROP筛查，并遵守本同意书所列条款。

一、筛查目的

本筛查旨在早期发现和诊断早产儿视网膜病变，以便及时采取治疗措施，防止或减轻ROP对患儿视力造成的影响。

二、筛查内容

1.筛查方法：甲方将采用国际通用的眼底检查方法，包括直接检眼镜检查、间接检眼镜检查或广角眼底照相等，具体方法由甲方根据患儿情况和医疗条件选择。

2.筛查时间：甲方建议在早产儿出生后4-6周内进行首次筛查，之后根据医嘱进行复查。具体筛查时间由甲方根据患儿病情安排。

三、甲方责任

1.甲方将按照国家ROP筛查指南和医疗规范，为乙方之子女提供专业的ROP筛查服务。

2.甲方将确保筛查过程中使用合格的医疗器械和药品，并严格遵守无菌操作原则，保障筛查安全。

3.甲方将妥善保管乙方之子女的医疗信息，并对其隐私进行严格保密。

4.筛查过程中，如发现乙方之子女存在ROP或其他眼部疾病，甲方将及时告知乙方，并提出相应的治疗建议。

四、乙方责任

1.乙方应确保提供乙方之子女的准确出生日期、体重、孕周等基本信息，并配合甲方进行筛查前的准备工作。

2.乙方应确保乙方之子女在筛查期间处于良好的状态，避免因自身原因导致筛查中断或失败。

3.乙方应遵守甲方的筛查流程和注意事项，不得干扰筛查工作的正常进行。

4.乙方应积极配合甲方的治疗建议，如需进一步治疗，应按时带乙方之子女到甲方或其他指定医疗机构进行诊治。

五、风险告知

乙方已被告知，尽管甲方将尽最大努力确保筛查安全，但任何医疗行为均存在一定的风险，包括但不限于检查过程中的不适、感染等。乙方在签署本同意书前，已充分了解并自愿承担上述风险。

六、费用及结算

ROP筛查服务费用将按照甲方公示的标准进行收取。乙方应按时支付相关费用。如需进一步治疗，费用将按照甲方或其他指定医疗机构的收费标准进行结算。

七、争议解决

本同意书签订后，如双方发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他事项

1.本同意书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本同意书自双方签字之日起生效。

3.如本同意书内容需要修改或补充，双方应另行签订书面协议。

甲方（盖章）：[医疗机构名称]

法定代表人/负责人（签字）：[姓名]

乙方（监护人签字）：[监护人姓名]

签署日期：[日期]

**一、所需附件列表**

该合同文档本身通常不直接列出附件，但在实际操作中，可能需要参考或随附以下文件作为背景信息或依据：

1.**《中华人民共和国母婴保健法》**及相关实施条例：为筛查提供法律依据。

2.**《早产儿视网膜病变防治指南》**（例如国家卫健委或相关权威机构发布的最新版本）：明确筛查标准、流程和技术要求。

3.**医疗机构执业许可证**复印件（部分情况下可能需要）：证明甲方资质。

4.**乙方（监护人）身份证明**复印件：用于核实身份。

5.**患者（早产儿）出生医学证明**复印件：用于核实患者基本信息。

6.**ROP筛查知情同意书补充说明**（如有）：针对特定检查方法、风险或特殊情况提供的额外说明。

7.**筛查前后的检查记录/报告**：作为筛查过程和结果的记录。

**二、违约行为罗列及违约行为的认定**

**违约行为罗列：**

1.**甲方违约行为：**

*未按约定时间、标准或规范为乙方子女进行ROP筛查。

*玩忽职守，因重大过失导致筛查结果错误或遗漏，未能及时发现需要治疗的ROP。

*未使用合格的医疗器械或药品进行筛查，存在安全隐患。

*破坏乙方子女的隐私，泄露其医疗信息。

*未按约定告知乙方筛查结果或重要的风险信息。

2.**乙方违约行为：**

*提供虚假或错误的患者信息，影响筛查准确性。

*拒绝配合甲方进行必要的筛查准备工作或检查过程。

*恶意干扰或阻碍筛查工作的正常进行。

*未能按时支付约定的筛查费用（若费用未包含在医疗福利中）。

*签署同意书时，明知自身不具备监护能力或未充分理解同意书内容，