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2026年科室医疗质量与安全管理工作计划

2026年，为全面提升科室医疗服务质量，切实保障患者安全，结合国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》要求、医院年度质量安全管理目标及科室实际运行情况，现制定本年度医疗质量与安全管理工作计划如下：

一、强化制度体系建设，夯实质量安全基础

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合科室近年医疗质量安全事件分析报告及上级部门督导反馈问题，系统梳理现有制度规范，重点修订《科室三级查房实施细则》《围手术期安全管理规范》《危急值报告与处置流程》《多学科会诊（MDT）工作制度》4项核心制度。修订过程中组织临床、护理、质控、药学等多岗位人员参与讨论，邀请医院质控办、医务处专家指导，确保制度内容符合临床实际、覆盖关键环节、具备可操作性。例如，针对三级查房中存在的低年资医师病历书写不规范、上级医师点评深度不足问题，新增“查房记录双签字”要求（主查医师与记录医师共同签字确认），并明确查房内容需包含“诊疗方案循证依据、患者预后评估、医患沟通要点”三项必查项；针对围手术期管理，细化“手术风险评估表”填写标准，将评估内容从原有5项扩展至8项（增加患者营养状态、合并症控制水平、麻醉风险分层），并要求术前讨论必须涵盖“替代治疗方案分析”。

制度修订完成后，于2026年3月前组织全员培训，采用“集中授课+分组研讨+情景模拟”相结合的方式：集中授课由科室质量安全管理小组组长（科主任）、副组长（医疗副主任）主讲，重点解读制度修订背景、核心变化及执行要点；分组研讨以医疗组为单位，结合本科室近3年典型病例（如手术并发症、危急值延误处置等）开展“制度应用案例分析”；情景模拟设置“急诊手术前核查遗漏”“夜间查房发现患者病情突变”等场景，通过角色扮演检验医务人员对制度的掌握程度。培训后1周内完成全员考核，考核形式为闭卷笔试（占60%）+现场操作（占40%），考核不合格者需重新培训并补考，确保制度执行覆盖率100%。

二、聚焦全流程质量管控，消除安全隐患

（一）门诊环节：优化“初诊-复诊-随访”闭环管理。针对门诊患者就诊等待时间长、诊疗信息传递不畅问题，推行“分时段精准预约”，将预约时段由30分钟细化至15分钟，通过医院APP、微信公众号向患者推送“候诊进度提醒”，预计可缩短平均候诊时间20%。同时，升级门诊电子病历系统，增加“既往诊疗信息自动关联”功能（如患者3个月内的检查报告、用药记录自动嵌入当前病历），减少重复询问与信息遗漏。建立“门诊高风险患者识别清单”（包括长期服用抗凝药物、严重心肺疾病、肿瘤放化疗后等人群），在挂号系统中标记预警，接诊医师需在病历中注明“高风险患者”并记录针对性注意事项，出诊结束前由门诊护士核对提醒，确保风险管控无死角。

（二）急诊与住院环节：重点加强“危急值”与“病情变化”的快速响应。修订《危急值报告流程》，明确检验、检查科室发现危急值后，需在10分钟内通过电话+系统双渠道通知经治医师，同时发送短信至医师个人手机（需提前绑定验证）；经治医师接收后5分钟内完成系统确认，30分钟内完成临床处置并记录。为确保执行，信息科将在HIS系统中设置“危急值超时提醒”功能（分别在10分钟、20分钟、30分钟时推送弹窗警告至科室质控员电脑），每月统计各医疗组危急值处置及时率，纳入个人及医疗组绩效考核（及时率低于95%者扣减当月质量奖）。针对住院患者病情变化，推行“早期预警评分（MEWS）动态监测”，责任护士每4小时评估一次（病情不稳定者每2小时评估），评分≥5分立即报告医师，医师15分钟内到达床旁评估并调整诊疗方案。护理部每月抽取50份病历核查MEWS评分记录与处置情况，结果与护士层级晋升、评优挂钩。

（三）手术与有创操作环节：严格落实“手术安全核查”与“操作分级管理”。所有手术（包括日间手术）必须执行“三步核查”（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前），核查内容除原有项目外，新增“患者过敏史确认”“术中特殊用物准备（如植入材料型号）”“术后复苏注意事项”3项。引入“智能核查终端”，护士在核查时通过扫码患者腕带、手术部位标识牌自动调取患者信息，系统自动比对核查项目，未完成项无法进入下一步流程。针对有创操作（如穿刺、内镜检查），修订《分级授权管理目录》，将操作按风险等级分为四级，明确不同职称医师的准入资格（如超声引导下深静脉穿刺仅限主治医师及以上操作），操作前需在系统中提交“操作申请”，由医疗组长审批通过后方可执行。每季度组织“操作并发症案例复盘会”，分析操作过程中的薄弱环节，针对性优化操作规范（如调整穿刺进针角度、增加止血时间等）。

三、深化人员能力建设，提升质量安全意识

（一）分层分类开展培训。针对新入职医师（工作≤3年），重点强化“基础医疗文书书写、