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2026年科室质控工作计划范文

2026年是科室深化质量内涵建设的关键一年，为全面落实医院“高质量发展三年行动”要求，围绕“强基础、抓规范、促提升”主线，结合科室实际业务特点与年度目标任务，现制定本年度质控工作计划如下：

一、总体目标

以患者安全为核心，以医疗质量安全核心制度为抓手，聚焦医疗、护理、院感、病历等关键环节，通过完善质控体系、强化过程监管、深化问题整改、提升全员参与度，实现以下具体目标：医疗核心制度执行合格率≥98%，甲级病历率≥98%（其中运行病历≥95%），护理不良事件上报及时率100%、整改闭环率100%，医院感染漏报率≤0.5%，手卫生依从性≥95%，危急值处置规范率100%，患者满意度≥95%，力争科室质控综合评分进入医院前30%，为科室学科建设与服务能力提升提供坚实保障。

二、重点工作任务与具体措施

（一）医疗质量安全管理

1.强化核心制度落实

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合科室实际修订《核心制度执行手册（2026版）》，重点细化三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查等制度的操作流程与评价标准。每月由医疗质控小组随机抽查30份运行病历、10份归档病历，重点检查三级查房记录完整性（要求主任医师查房每周≥2次，记录包含病情分析、诊疗方案调整依据）、会诊响应时间（急会诊≤10分钟，普通会诊≤24小时）、术前讨论规范性（术前48小时内完成，讨论内容涵盖风险评估、替代方案）。每季度组织核心制度执行专题分析会，对连续2次检查不合格的责任人进行科内通报并扣减当月绩效5%，对全年无违规的个人给予“质量标兵”奖励。

2.规范危急值管理

梳理科室常见危急值项目（如血钾＞6.0mmol/L、血小板＜20×10?/L、颅内出血面积＞30ml等），修订《危急值接收-登记-报告-处置流程图》，明确护士接收后5分钟内报告主管医生、医生10分钟内查看患者并记录处置措施的时间节点。每月抽取20例危急值记录，核查登记本与电子病历的一致性（包括数值、报告时间、处置措施），对未及时处置的案例启动“根因分析”，重点排查系统提示延迟、人员认知不足等问题，针对性开展模拟演练（每季度1次），确保全员掌握“接-记-报-处-追”全流程。

3.提升手术安全管理

针对科室手术类型（如Ⅰ类清洁手术占比40%、Ⅲ类污染手术占比15%），制定《手术分级管理实施细则》，严格执行手术审批制度（四级手术需科室讨论、医务科备案）。推行“手术安全核查双人双签”制度，由手术医生、麻醉医生、巡回护士三方在麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前分别核对患者身份、手术部位、器械清点等15项内容，核查表需同步上传至医院质控系统。每月抽取10台手术录像，重点检查核查流程执行情况，对漏项率＞10%的手术团队进行专项培训；每半年统计手术并发症发生率（目标≤3%）、非计划再次手术率（目标≤1%），分析高风险环节并制定改进措施（如复杂手术术前多学科会诊率提升至100%）。

（二）护理质量持续改进

1.夯实基础护理质量

以《基础护理服务规范》为标准，制定《分级护理落实评价表》，重点考核特级/一级护理患者的生活护理（如翻身Q2h、口腔护理BID）、病情观察（生命体征监测频率符合要求）、管道护理（标识清晰、固定牢固）执行情况。每月由护理质控小组抽查20例在院患者，采用“现场查看+询问患者”双维度评价，对基础护理缺陷（如压疮预警评估漏评、管道滑脱风险未及时干预）实行“零容忍”，发现1例扣减责任护士当月绩效3%，并纳入季度“护理质量积分”排名（后2名需参加强化培训）。

2.规范护理文书书写

针对护理记录存在的“内容重复、重点不突出、动态评估缺失”等问题，组织骨干护士编写《护理文书书写模板（2026版）》，明确入院评估、术后护理、危重症观察等场景的记录要点（如术后记录需包含生命体征、伤口渗出、引流液性状及量）。每月抽查30份护理记录，重点检查与医疗记录的一致性（如疼痛评分、用药时间）、动态更新频率（特级护理患者记录Q2h，一级护理患者Q4h），对书写不规范的案例进行科内展评，每季度评选“最佳护理记录”5份并给予奖励。

3.加强专科护理能力建设

结合科室专科特色（如危重症护理、造口护理、康复护理），制定《专科护理培训计划》，每月组织1次专题讲座（内容涵盖新设备操作、并发症预防、循证护理实践），每季度开展1次案例分析会（选取1-2例疑难病例，讨论护理方案优化）。选拔3名高年资护士参加省级专科护士培训，回科后负责带教并推广新技术（如新型敷料应用、早期康复护理路径）。目标年内专科护理技术操作合格率100%，危重症患者护理满意度≥97%。

（三）医院感染防控强化

1.严格