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糖尿病酮症酸中毒急诊处理说课

第一章糖尿病酮症酸中毒基础认知

什么是糖尿病酮症酸中毒（DKA）？疾病定义糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者因胰岛素严重缺乏导致的代谢紊乱综合征，表现为高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒三联征。发病人群主要见于1型糖尿病患者，但在应激状态下，部分2型糖尿病患者也可能发生。青少年和年轻成人是高危人群。严重性

DKA的发病机制病理生理过程胰岛素严重缺乏葡萄糖无法进入细胞利用，血糖持续升高，导致渗透性利尿和脱水。脂肪分解加速机体转而分解脂肪供能，产生大量游离脂肪酸，在肝脏转化为酮体。酮体蓄积β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮过量蓄积，导致血液酸性增加，发生代谢性酸中毒。关键酮体成分β-羟丁酸：占酮体的75%，主要酸性物质乙酰乙酸：占15%，可转化为丙酮

DKA的分类根据血液酸碱平衡指标的严重程度，DKA分为轻、中、重三度。准确分级有助于判断病情危重程度和制定治疗方案。轻度DKApH7.25~7.3，HCO?15~18mmol/L，患者神志清楚，无明显酸中毒症状，预后良好。中度DKApH7.0~7.25，HCO?10~15mmol/L，出现轻至中度酸中毒表现，需积极干预治疗。重度DKApH＜7.0，HCO?＜10mmol/L，常伴意识障碍或昏迷，病情危重，需重症监护治疗。

DKA的主要诱因急性感染最常见诱因，包括肺炎、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等。感染导致应激激素分泌增加，加重胰岛素抵抗。胰岛素治疗中断自行停药、剂量不足、胰岛素泵故障等导致胰岛素严重缺乏，是可预防的重要诱因。饮食失控暴饮暴食、酗酒、严重呕吐腹泻等胃肠道疾病，导致代谢紊乱和电解质失衡。严重应激手术创伤、急性心梗、脑卒中、严重外伤等应激状态，促进升糖激素分泌，诱发DKA。精神与激素因素严重精神刺激、内分泌疾病（如甲亢、库欣综合征）导致激素紊乱，影响血糖控制。

特征性临床体征DKA患者呼气带有特殊的烂苹果味或水果味，这是由于丙酮从呼吸道排出所致。这一特征性体征对临床诊断具有重要提示意义，医护人员应掌握识别技巧。

DKA的临床表现典型症状三多一少多饮、多尿、多食伴体重明显减轻，是糖尿病的经典表现。消化系统症状恶心、呕吐、腹痛，易误诊为急腹症，需注意鉴别。Kussmaul呼吸深而快的呼吸，是机体代偿性排出二氧化碳以纠正酸中毒的表现。呼气异味呼气带有烂苹果味或水果味，由丙酮经肺排出所致。危重表现意识障碍从嗜睡、意识模糊到昏迷，提示病情危重。脱水休克皮肤黏膜干燥、眼眶凹陷、血压下降、脉搏细速，反映严重脱水。

实验室检查关键指标准确的实验室检查是DKA诊断和治疗监测的重要依据。以下指标需要密切关注和动态监测。血糖水平多在16.7~33.3mmol/L范围内，但少数患者血糖可正常或轻度升高（正糖性DKA）。血酮体血β-羟丁酸1mmol/L提示高酮血症，5mmol/L高度提示酮症酸中毒。血气分析pH值下降（7.3），HCO?降低（18mmol/L），阴离子间隙增大（12mmol/L）。电解质紊乱钾、钠、氯常出现异常。特别注意血钾，初期可能正常或偏高，治疗中易出现低钾。白细胞计数白细胞升高可能提示感染，但应激状态也可导致白细胞升高，需结合临床判断。

第二章急诊诊断与评估快速准确的诊断和全面系统的评估是成功救治DKA患者的关键。本章将详细介绍急诊诊断流程和评估要点。

急诊快速识别DKA的关键点01识别典型症状多饮、多尿、恶心呕吐、深快呼吸、呼气异味等临床表现，高度警惕DKA可能。02血糖快速检测床旁快速血糖检测≥16.7mmol/L，结合临床表现，初步诊断DKA。03酮体检测尿酮体或血酮体阳性，是诊断DKA的重要依据。血酮体检测更准确可靠。04血气分析确认血气分析确认代谢性酸中毒（pH7.3，HCO?18mmol/L），明确诊断DKA。时间就是生命：从患者到达急诊到明确诊断，应在30分钟内完成初步评估和关键检查。

详细病史采集要点糖尿病病史糖尿病类型（1型或2型）确诊时间和既往控制情况既往DKA发作史治疗史胰岛素使用方案和剂量近期用药依从性是否使用胰岛素泵诱因排查近期感染或应激事件饮食控制和饮酒情况新用药物（如糖皮质激素）症状演变症状起始时间症状变化趋势和严重程度已采取的处理措施

体格检查重点生命体征血压（注意低血压休克）、脉搏（心率快速细弱）、呼吸频率（Kussmaul呼吸）、体温（感染或脱水可致发热）。脱水评估皮肤黏膜干燥程度、眼眶凹陷、皮肤弹性降低、尿量减少，判断脱水严重程度。神志状态意识清醒程度、定向力、反应能力，昏迷患者需评估昏迷深度和瞳孔反应。呼吸特征Kussmaul呼吸（深大呼吸）、呼吸频率、呼气异味，反映代谢性酸中毒的代偿情况。

辅助检查项目核心检查血糖、血酮、血气分析是诊断DKA的三大支柱，必须立即完成。生化检查电解质（钾、钠、氯）、肾功能（尿素、