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低浓度阿托品使用协议（2026年儿童近视控制）

甲方（医疗机构/医生）：

名称/姓名：

地址：

联系方式：

乙方（患儿家长或法定监护人）：

姓名：

身份证号：

地址：

联系方式：

丙方（患儿）：

姓名：

性别：

出生日期：

身份证号（如适用）：

鉴于丙方患有近视，为控制其近视进展，甲方医生建议使用低浓度阿托品进行治疗。乙方作为丙方的家长或法定监护人，已接受甲方医生关于低浓度阿托品使用的充分告知和说明，并同意让丙方接受治疗。甲乙丙三方经平等协商，自愿达成如下协议：

第一条患者信息与治疗背景

1.1乙方确认丙方当前年龄为______岁，患有______（具体诊断，如轴性近视），当前屈光度情况为______，眼轴长度为______，最佳矫正视力为______。

1.2甲方医生已向乙方详细解释了使用低浓度阿托品控制近视进展的目的、潜在益处及可能的风险。

1.3乙方确认已充分理解甲方医生的说明，并同意让丙方按照本协议约定使用低浓度阿托品。

第二条药物信息与治疗方案

2.1使用的药物名称：低浓度阿托品眼药水。

2.2药物规格：______（品牌，如适用），浓度：______%（如0.01%），规格：______（如10ml）。

2.3用法与用量：每日使用______次，每次滴______滴，具体时间为早晨______和晚上睡前______。使用前请摇匀药液，避免接触眼睑内侧。

2.4治疗周期：初始治疗期为______，之后根据甲方医生的评估决定是否继续使用及调整方案。

第三条治疗目的

3.1本协议项下的治疗目的是减缓或控制丙方近视度数的加深和眼轴的变长。

3.2乙方理解治疗效果因人而异，可能无法完全阻止近视进展，且需通过定期随访观察确认。

第四条风险、副作用与注意事项

4.1乙方已被告知低浓度阿托品可能引起的常见副作用，包括但不限于使用后一过性视近模糊、畏光、结膜轻微充血、瞳孔散大等，这些副作用通常是轻微和暂时的。

4.2乙方已被告知低浓度阿托品可能引起的罕见或严重副作用，包括但不限于感染（如结膜炎）、过敏反应、眼压升高（青光眼风险，尽管低浓度风险较低）、极罕见的情况下的白内障等。若丙方在使用期间出现任何不适或上述提及的异常情况，乙方应立即停止用药并联系甲方医生或前往医院就诊。

4.3乙方已被告知以下情况可能不适合使用或需谨慎使用低浓度阿托品：急性眼感染、未控制的青光眼、对阿托品或其他成分过敏、有青光眼家族史等。如存在上述情况，乙方应告知甲方医生。

4.4使用期间注意事项：

*请使用干净棉签清洁并擦干瓶口，避免污染药液。

*使用期间及之后一段时间内，避免让丙方佩戴隐形眼镜，如需佩戴，请咨询甲方医生。

*光照不足时，请确保环境照明充足。

*监督丙方正确用药，避免误食。

*告知丙方在使用眼药水后不要立即揉眼睛。

第五条随访计划与复诊安排

5.1丙方必须按照以下计划进行随访：

*用药后1个月进行首次复诊。

*用药后3个月进行第二次复诊。

*用药后6个月进行第三次复诊。

*之后根据甲方医生的安排，每______个月进行一次复诊。

5.2每次复诊时，丙方需接受视力、屈光度、眼轴长度、眼压以及裂隙灯下的眼表检查。

5.3甲方医生将根据每次复诊的结果评估治疗效果及丙方的安全性，并可能根据情况调整治疗方案（如改变药物浓度、更换药物、调整随访频率等）。

5.4乙方承诺按时带丙方按时复诊，并记录好每次的检查结果和甲方医生的医嘱。

第六条家长/监护人的责任与承诺

6.1乙方承诺将严格按照本协议和甲方医生的医嘱给药，不自行增减剂量或改变使用频率。

6.2乙方承诺负责妥善保管低浓度阿托品眼药水，确保丙方能够按照规定正确使用，并防止药物被误用或滥用。

6.3乙方承诺遵守本协议约定的复诊安排，如有特殊情况无法按时复诊，需提前至少______天联系甲方医生。

6.4乙方承诺密切观察丙方在使用低浓度阿托品过程中的反应和身体状况，如出现任何不适、异常或本协议第四条约定的任何不良反应，乙方将立即联系甲方医生或前往医院就诊，并及时向甲方医生报告观察到的所有情况。

6.5乙方承诺如有必要，会向丙方解释用药的重要性及基本方法，以确保丙方能配合治疗。

6.6乙方在此确认，已充分理解本协议的全部内容，包括但不限于治疗目的、潜在益处、潜在风险、副作用、注意事项、随访要求及双方责任，并自愿同意让丙方接受低浓度阿托品治疗。

第七条医生/医疗机构的责任

7.1甲方医生确认已根据丙方的临床情况，合理选择低浓度阿托品及其剂量、疗程。

7.2甲方医生确认已向乙方全面、清晰地解释了本协议所有条款，并解答了乙方提出的